DRGs推動醫療質量管理，利用病案優化服務

陳立紅

（福建醫科大學附屬第二醫院醫務部，福建 泉州 362000）

【關健詞】DRGs；國際疾病分類；病案管理；人員培訓；智能質控病系統

目前福建醫科大學附屬第二醫院病案科全科在崗人員15人，病案及相關專業人員達到90%以上，達到行業要求。科室高級和中級職稱占了三分之二。學歷皆為本科以上，其中博士生1人，研究生1人，科室分ICD編碼錄入小組、科研管理小組、窗口服務管理小組、病案管理質量監控小組、病歷回收、上架、庫房管理小組，分工管理、共同參與。

通過福建醫科大學附屬第二醫院2018年醫院等級評審中，病案室問題的反饋和分析，增加了對國際疾病編碼工作的認識。特別是在醫療工作，醫療質量，醫療費用，尤其是利用病案首頁質控對國際疾病分類等方面，目前，支持DRGs分組方案的數據主要來源于住院病案首頁系統，可以說病案首頁的數據質量是影響DRGs分組與應用的關鍵。對相關醫療機構開展基于DRGs的住院醫療服務績效評價，比較不同醫療機構的服務范圍、服務效率、技術難度以及醫療質量安全水平。在我們當前的實際工作中仍有疑難困惑。比如：疾病分類規則與實際工作有沖突的問題；編碼員與臨床醫生的配合問題以及對醫生進行疾病分類培訓等問題。還有編碼員方面：編碼員需要根拫手術記錄的內容進行編寫，不能只根據手術名稱進行編碼。而經驗不足或者時間緊工作量大的時候，故編碼員的經驗資歷和工作時間緊迫度會影響到編碼的準備性，編碼后的手術名稱是否能真正反映最終手術內容，很大程度上取決于編碼員。同時，編碼員對手術記錄閱讀后，是否能按照統一的編碼規則和正確的原則，也取決于編碼員。例如，微創神經介入鎮痛術第一次編碼成椎管內止痛劑注入術，第二次編碼成關節沒療性物質注射，兩次的診斷與手術記錄內容相同，說明其中之一的編碼錯誤，未按照統一的規則不統一的問題。最終，編碼員的編碼會直接影到統計結果。規范管理醫生手術申請，提高統計的準確率。二熟悉和完善字典庫，醫務管理者彼此之間要增加溝通，才能促進對宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當途徑將問題定期匯總到上級部門。提高編碼準備性，編碼員要在臨床溝通確認的基礎上真實反映病案中的內容，同時也應定期制定統一的編碼規則，彼此交流學習確保不同編碼員對同一患者同一編碼員相似或相同的手術記錄描述，所編目的手術名稱與編碼一致性。

我們目前應用病案數宇化綜合管理，通過安裝對比軟件相對病案圖像進行編輯索引，查閱，打印，統計等相關操作，實現數據共享。軟件主要功能：病案加工，窗囗工作、病案查閱，病案管理四大功率能。病案加工，窗口服務，病案查詢病案管理四大功能。病案加工：住院掃描，拍照，編目，數據查詢，加工。加工清單，加工工作量查詢。窗口服務：窗口打印、比量打印，復印登記、當日清單，打印工作查咨這工作量及工作量統計功能。病案查詢、審批，查閱設置，統計查閱統計功能。病案審批查閱設置，統計查閱閱：病案管理包括：鑒定操作，監定取消等功能，主要用于特殊病例病案的處理。我們本著：以評為促進，以評為促改，評改結合，重點提高病案管理水平。

針對本院在2018年等級醫院評審中存在的問題與整改措施提出一些見解。

1 存在的問題

（1）病案管理系統中用疾病分類名稱代替臨床診斷名稱。

（2）對病案首頁核心信息質控力度不足。

（3）手術操作編碼錯誤較多，未能準確理解術式內容。對病損、部分、全部、根治、擴大根治等的理解有較大偏差。

2 存在問題的說明

（1）因我院科室工作人員絕大多數非醫學專業，對手術操作認識不足，故在早先我院手術編碼均由醫生編寫，病案室人員負責疾病編碼，由于長久以來輕視了手術編碼，只重視其的統計作用。提高編碼準備性，編碼員是要在臨床溝通確認的基礎上真實反映病案中的內容，同時也應該定期制定統一的編碼規則，彼此交流學習確保不同編碼員對同一患者同一編碼員相似或相同的手術記錄描述，所編目的手術名稱與編碼一致性。目前，人工智能發展也是大勢所趨，編碼員也可以制定的關聯規則匯總給信息中心，與信息系統相結合，利用系統的人工智能提示，減少錯誤編碼的發。

（2）醫生的手術名稱填寫不夠完整，比如：直腸癌根治術，醫生未把區域淋巴切除或清掃寫出。

（3）總之，影響ICD-10編碼的準確性的決定因素是：

在玉米的土壤管理中，要加強對玉米的施肥管理。可以采用一些常見的肥料和施肥方式，盡量多采用生物肥料以及動物糞便，減少化學肥料的使用。在夏季玉米免耕播種中抓住播種時機，在保障播種質量的同時提前播種，更加有利于玉米的生長。

1）醫師方面：臨床病歷書寫與發生中不符合，影響到疾病診斷編碼的準確性。對策：一規范管理醫生手術申請，提高統計的準確率。二熟悉和完善字典庫，醫務管理者彼此之間要增加溝通，才能促進對宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當途徑將問題定期匯總到上級部門。

2）診斷書寫不規范，導致編碼人員對疾病名稱的判斷失誤，造成編碼錯誤。

3）主要診斷選擇錯誤，編碼人員如果僅僅是依據臨床醫師在病案首頁上進行編碼，也會造成編碼錯誤。

4）疾病診斷填寫不當，要求表示疾病的原因，解剖部位，臨床表現，病理情況等。

我們需要與醫生及對溝通，提高病案質量，提高書寫質量，提高重視、加強管理。

DRGs的運用醫院領導應提高對住院病案首頁數據質量的重視，并采取相關措施加強對病案首頁數據填報工作的監管。

一方面，需要增加相關科室的人員配置。病案數據質量低下。由此可見，增加相關科室專業人員（比如編碼員）的配置，有利于提升病案數據質量。

另一方面，還需要加強相關部門之間的協作與分工，制定有效的協同合作機制，并明確各部門的分工與責任。

病案首頁數據的填報工作需要院內多個部門協同合作，包括病案科、醫務科、信息科、臨床各科室等。因此，各部門之間高效的協作與明確的分工，有助于病案數據質量的提高。

二提高人員業務能力。一方面，需要強化病案科編碼員的專業技能培訓。編碼員不僅要熟練掌握ICD編碼規則，快速、精準地判斷臨床醫師填寫內容的準確性；還需要不斷學習臨床專業知識，結合病歷內容進行審核，及時發現錯填、漏填等問題并同步修改。

另一方面，還需要加強對臨床醫師關于病案首頁信息規范填寫的培訓。比如定期開展關于主要診斷選擇原則、合并編碼原則、避免漏填其他診斷/手術及操作等方面的培訓。從源頭上提高病案數據的準確性與完整性。

三加強醫院信息化系統的建設。我們在調研過程中發現，某些二級及以下的醫院還沒有或正在籌備住院病案首頁系統，住院病案首頁信息仍是通過紙質檔案記錄與保存，這就導致病案審核效率極其低下，病案數據質量整體不佳。

一方面，針對信息化建設尚不完善的醫院，建議盡快推進相關系統的搭建工作。

另一方面，針對信息化建設相對完善的醫院，建議可以基于信息化技術，開展系統化、自動化的住院病案首頁數據質控工作，比如在系統中內置邏輯校驗、ICD編碼規則、知識庫等。借助信息化工具，不斷提高工作人員的病案審核效率與準確性，從而提升醫院整體住院病案首頁的數據質量。