中西醫結合治療頻發室性早搏1例報告

齊曉峰，王 強*

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300000）

室性早搏（premature ventricular contraction，PVC）是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮，是一種常見的心律失常。在普通人群中，室性早搏發病率約為1%～4%[1]，常見于冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病等器質性心臟病患者，也常見于無器質性心臟病的普通人群。對于大多數健康人群而言，室性早搏是良性的，可無明顯癥狀。對于合并器質性心臟病患者，相關研究顯示室性早搏可使其病情惡化[2]。西醫治療器質性心臟病室早患者主要是通過病因治療、藥物治療、導管消融治療，上述治療雖然可以減少心律失常的發作，但都存在一定局限性。本研究報告1例頻發室性早搏合并冠心病病例，在西醫常規抗心律失常治療基礎上平均心率偏慢，療效欠佳，予配合中藥治療，患者癥狀明顯改善，室性早搏數量明顯減少，現報告如下。

1 病例資料

患者男性，68歲，因心悸、氣短間斷發作7個月，于2018年12月11日就診。患者7月余前無明顯誘因出現心悸、氣短，持續時間不等，無心前區及后背疼痛、呼吸困難等不適，無黑矇、暈厥等，與體位變化無關，遂就診于外院，查ECG提示“頻發多源性室早”，予富馬酸比索洛爾片2.5 mg Qd口服，心悸、氣短癥狀稍減輕，但上述不適仍反復發作，為求進一步系統診治遂來我院就診。患者既往高血壓病史30余年，血壓最高達170/90 mmHg，現口服鹽酸貝那普利片10 mg Qd，血壓控制可；陳舊性腦梗死病史17年；冠心病、陳舊性前壁心肌梗死、PCI術后病史12年。刻下癥見：神志清楚，精神可，心悸、氣短間斷發作，遇情志不遂時容易誘發，乏力，無心前區及后背疼痛、喘息、憋氣等不適，無汗出、一過性黑矇、暈厥等，納可，寐欠安，二便調，舌紫暗，苔薄白，脈細澀。查體：T36.5℃，P59次/min，R18次/min，BP113/71 mmHg。神志清楚，呼吸平穩，查體合作。口唇無發紺，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率59次/分，律不齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部、四肢及神經系統查體未見明顯異常。入院ECG:竇性心動過緩，V1-V3導聯T波雙向。24 h動態心電圖提示：1.平均心率61次/min，最大心率111次/min，最小心率49次/min2.室上性早搏3次，占總心搏＜1%，1次室上性成對；室性早搏11945次，占總心搏15%，有630次成對室早，397陣室性二聯律，469陣室性三聯律。初步診斷：心律失常、頻發室性早搏、房性早搏、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前壁心肌梗死、PCI術后、高血壓病2級（很高危）、陳舊性腦梗死。四診合參，中醫辨病為心悸病，證屬氣滯血瘀證。治療方案：（1）硫酸氫氯吡格雷片75 mg Qd；鹽酸貝那普利片10 mg Qd；（2）富馬酸比索洛爾片2.5 mg Qd；美西律片150 mg Tid；（3）中藥湯劑血府逐瘀湯加減。處方：川芎10 g，桃仁10 g，丹參15 g，紅花10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，砂仁6 g（后下），牛膝10 g，當歸12 g，熟地黃15 g，百合10 g，麥冬10 g，玄參10 g，苦參10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙淫羊藿15 g。3劑。方中桃仁破血行瘀兼以潤燥，丹參、紅花活血化瘀以止悸，川芎、赤芍、牛膝與丹參、紅花相須為用，活血化瘀，和營通脈，熟地、當歸滋陰養血，苦參清心火，百合、麥冬、玄參養陰而清心，枳殼、砂仁調暢氣機，柴胡疏肝解郁，與枳殼同用，理氣行滯，女貞子、墨旱蓮、淫羊藿滋補肝腎，諸藥同用，活血與理氣相佐，祛瘀與養血同施，從而達到養血行氣，活血化瘀之效。3劑后患者心悸仍間斷發作，氣短減輕，乏力，夜寐欠安，考慮患者平均心率偏慢，停美西律片，上方去砂仁，赤芍，百合，加黨參30 g，太子參15 g，五味子10 g，制遠志10 g，首烏藤15 g，以增強益氣安神之功。4劑后心悸、乏力稍減輕，心煩，夜寐較前稍改善，小便黃，上方去熟地，淫羊藿，五味子，加黃連5 g，酒黃精15 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），益氣清心同時輔以重鎮安神。7劑后心悸較前明顯減輕，未再發氣短不適，乏力癥狀緩解，夜寐安。2018年12月24日復查24 h動態心電圖：室性早搏1211次，可見32次成對室早。中藥湯劑14劑繼服。

2 討 論

室性早搏是一種常見的心律失常，臨床表現因人而異，常見心悸、胸悶、乏力、氣促等癥狀。臨床治療需參考是否合并器質性心臟病、是否影響心輸出量及發展成為嚴重心律失常的可能性等因素來制定治療策略[3]。無器質性心臟病的室早患者若癥狀不明顯，一般無需藥物治療，預后良好。臨床癥狀明顯者可適當選用鎮靜劑和β受體阻滯劑。合并器質性心臟病室早患者需要尋找引起室早的誘因，積極處理原發病。除此之外，還可考慮選擇抗心律失常藥物治療、導管消融治療等。大多數抗心律失常藥物本身具有導致心律失常的作用，且雖然可以減少心律失常的發作，但是尚未有大規模多中心臨床研究支持其對于心律失常患者的預后有明顯獲益，故臨床應用前應評估患者應用的獲益和風險，嚴格根據藥物適應癥、禁忌癥選擇合適的治療方案。對于癥狀明顯，藥物療效欠佳或不耐受藥物治療，室早以單行性為主的頻發室早者，經專業心臟中心評估后可選擇導管消融治療。然而研究提示，導管消融的成功率與室早起源部位存在相關性[4]。本病例患者既往口服抗心律失常藥物，且平均心率偏慢的情況下，抗心律失常藥物應用受限，臨床療效仍欠佳，嚴重影響患者的生活質量。相對于西醫治療，中醫通過辨證論治，不僅可以減輕患者應用西藥治療的副作用，而且有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質量。

室性早搏屬于中醫學“心悸”范疇，患者常自覺心中悸動不安，甚至不能自主，常伴有胸悶、氣短等癥，多因勞累、情緒波動而發作。室性早搏的中醫病機為本虛標實，本虛為氣血陰陽虛，標實為痰飲、瘀血阻滯[5]。本病例患者老年男性，“五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡”，肝腎虧虛，加之平素性情急躁，肝氣郁結，氣機郁滯，因而氣滯血瘀，心脈不暢，臨床多見心悸、氣短、乏力之癥，故本病屬本虛標實之證，遣方用藥以養血行氣，活血化瘀為主，加之以常規抗心律失常西藥，患者最終癥狀改善，生活質量較前明顯提高。中醫藥歷史源遠流長，在防病治病中有獨特的優勢，只有在四診合參，審證求因的基礎上，明確病機，才能準確辨證論治，從而獲得滿意的療效。對于西醫治療臨床效果欠佳，或不耐受西藥治療的部分患者，中西醫應相互借鑒，發揮自己獨特的優勢，優勢互補，為臨床診治開辟思路。