結腸灌洗加盲腸造瘺在梗阻性左半結腸癌一期吻合中的應用

彭玉平 蔣紅鋼 陳治橫 沈徐寧 李進 朱奕

隨著近年臨床醫學工作的觀察，飲食日漸精細，大腸癌發病率逐年升高，大腸癌致腸梗阻的發生率達8.21%～29.00%［1］，左半結腸癌因大便稠厚，胃腸減壓效果差，且回盲瓣的存在易出現閉襻梗阻，結腸壁薄、血運差、含菌多，老年患者居多，易出現腸壁壞死、穿孔，就診時全身情況較差，機體內環境紊亂，因此加大了左半結腸癌伴急性腸梗治療難度，手術方式需求也不同［2-3］，能否急診行腫瘤一期切除腸吻合存在較大爭議。近年來，隨著術中結腸清潔灌洗的應用，更多的外科醫生研究［4］報道，行一期腫瘤切除吻合術是安全有效的手術方式，避免了造瘺后行二次手術回納，縮短了住院時間，減少了分期手術風險和痛苦，顯著提高了患者的生活質量。本文回顧分析本院2006年1月至2017年12月收治的左半結腸癌伴急性腸梗阻并行一期切除吻合加盲腸造瘺的48例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選48例患者，其中男33例，女15例；年齡42～70歲，平均62.6歲。腫瘤位于橫結腸脾曲7例，降結腸16例，乙狀結腸17例，位于直腸8例，術后均經病理證實為左半結腸腺癌，合并肝轉移3例，合并肺轉移2例。全組患者有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便等臨床表現，腹部CT或腹部立位X線平片均提示低位腸梗阻，術前梗阻癥狀持續時間8h～6d。入院至手術前時間6～50h。納入標準：（1）年齡＜70歲；（2）術前經結腸氣鋇造影、腹部CT及腸鏡等檢查證實左半結腸占位；（3）術前評估無嚴重臟器功能障礙；（4）血漿白蛋白水平＞30g/L；（5）患者接受術中結腸灌洗一期吻合加盲腸造瘺手術方式治療；（6）術前無法進行口服瀉藥等腸道準備；（7）術中探查無明顯腹腔廣泛種植轉移。

1.2 手術方法 （1）術前準備：所有患者手術前根據身體狀況酌情行急診治療，改善全身情況。包括：①留置有效的胃腸減壓減輕胃腸壓力；②盡量糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，糾正血清蛋白水平至＞30g/L，輸液補充血容量，改善微循環；③對合并有慢性疾病者盡量改善，如盡量糾正心律失常、改善心功能、控制血壓，調整血糖等；④控制感染：選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗菌藥抗感染。（2）手術方式：根據患者全身情況、腸管情況、腫瘤部位及分期情況選擇不同的結腸切除術式，均常規切除闌尾并于闌尾殘端置入蕈狀引流管行結腸清潔灌洗，使腸道減壓，一期行腸吻合加盲腸造瘺。步驟如下：手術取全身麻醉截石位，進腹后常規探查腹腔，明確病變梗阻部位及腹腔轉移情況。術中患者生命體征平穩，一般狀況良好，未發現明顯腸壁缺血壞死、穿孔情況，探查后如患者腸管擴張明顯、梗阻時間較長，手術操作空間受限，則先行闌尾切除，于闌尾斷端置入蕈狀引流管，雙重荷包結扎固定防止滲漏污染腹腔，經蕈狀引流管置吸引器吸引出擴張結腸內部分氣體及腸內容物，腸管初步減壓后再手術；如患者腸管擴張尚好，有手術操作空間，則暫時不行闌尾切除減壓，直接手術。手術均按腫瘤學原則游離好腸管，在腫瘤遠端按預定切除線切斷腸管，斷端遠側腸管鉗閉后用紗布包裹保護，防止污染腹腔，近側連同游離好的腸管移出腹腔外無菌塑料袋內，在腫瘤的近側緣5cm外行腸壁雙重荷包縫合，切開該處腸壁置入麻醉用螺紋管于腸管近端，為防止滲漏再加紗條2條捆扎固定，螺紋管另一端置入無菌塑料袋內，在同前述方法一樣切除闌尾并于闌尾斷端置入蕈狀引流管，經蕈狀引流管予3000ml溫生理鹽水清潔灌洗腸腔，沖洗液經螺紋管排入體外無菌塑料袋內，至排出液清亮為止。這一操作過程的關鍵是防止灌洗過程中腸內容物溢出污染腹腔及切口，腸腔應充分減壓。待腸內容物排盡后行結腸腫瘤切除，一期行腸吻合，并在關腹前將經切除闌尾置入的沖洗用蕈狀引流管于離闌尾斷端最近處右下腹壁戳孔穿出并固定右下腹做盲腸造瘺，術后4周待盲腸與腹壁粘連致密，無明顯吻合口瘺則拔除蕈狀引流管，局部換藥至造瘺口愈合。

2 結果

全組48例患者均按計劃順利完成手術，手術時間2.5～4.5h，3000ml溫生理鹽水沖洗后腸腔引流液基本清亮，無明顯糞便殘留，無圍手術期死亡病例，其中行根治性切除一期吻合手術43例，姑息性切除一期吻合手術5例，均常規經切除闌尾留置蕈狀引流管行盲腸造瘺減壓。術后并發癥7例（14.6%），其中吻合口瘺1例，經通暢引流，雙套管灌洗，加強營養支持及抗感染治療后于術后4周左右愈合；切口感染4例，經換藥后稍延遲愈合；肺部感染2例，經內科抗感染、吸氧、霧化吸入改善通氣、化痰治療后痊愈。

3 討論

結腸癌屬于常見的惡性腫瘤之一，其中左半結腸癌起病隱匿，早期無明顯特異性臨床表現，常以大便帶血、腹部脹痛不適及肛門停止排氣排便等癥狀被發現，患者就診時中晚期居多，結腸癌并急性腸梗阻時常用手術方式包括一期和分期手術，早期很多醫生認為一期行腫瘤切除腸吻合術后易發生吻合口瘺等并發癥，但是隨訪發現絕大多數患者，二期行腸造口回納手術不但生存率及吻合口瘺等情況未見明顯改善［5］，患者需帶人工肛門生活，心理負擔較重，尤其是老年患者，難以耐受分期手術，而且二次手術對患者身心損傷程度更高，更易誘發感染及高出血量，術后預后更差［6］。有研究［7］指出，相對于Hartmann術及二期切除吻合術，一期切除吻合術具有術后并發癥發生率低、術后恢復快、5年生存率高、胃腸減壓效果好等優點。近年來隨著術中結腸清潔灌洗技術的應用，臨床上多采用一期行腫瘤切除腸吻合術治療［8］。

一期行結腸腫瘤切除腸吻合除大出血外最嚴重的并發癥是吻合口瘺，根據吻合口瘺的常見原因，注意做到：（1）嚴格掌握一期行腫瘤切除腸吻合手術的指征。（2）手術操作中注意保證吻合口通暢、血運豐富、無張力，嚴格遵循“上空、口正、下通”的原則。（3）術中常規行腸腔清潔灌洗減壓，這是一期切除吻合術成功的前提。通過溫生理鹽水清潔灌洗，能有效排出糞便降低腸腔內壓力，而且溫生理鹽水能改善腸管的血運，從而利于吻合口愈合。（4）術中注意常規于吻合口附近放置引流管并保持引流通暢，并一般留置至術后7～10d，度過吻合口瘺高危期。（5）術后吻合口瘺一經診斷，應及時通暢引流，加強外科營養支持和抗感染治療，必要時行近端腸造瘺術。近年來文獻報道證明內鏡下放置金屬支架技術是安全有效的，可以變急診手術為擇期手術，從而有效預防吻合口瘺的發生，避免二次行造瘺口回納手術，減輕患者二次手術痛苦及經濟負擔，不失為一種可行的選擇［9］。

Aslar等［10］認為結腸腫瘤伴急性腸梗阻患者行一期腫瘤切除腸吻合術能否有效避免吻合口瘺等并發癥，準確的術前評估對手術方法的選擇和預后至關重要，對懷疑為結腸癌導致的急性腸梗阻，應盡快手術，爭取切除腫瘤，一期吻合，解除梗阻。作者的體會：一期腫瘤切除腸吻合術成功的前提是選擇合適的患者，選擇身體狀況尚佳，年齡＜70歲，術前無明顯臟器功能障礙，血漿白蛋白＞30g/L的患者，注意做好圍手術期的治療，如及時糾正水、電解質及酸堿失衡，糾正低蛋白血癥、貧血等；合理使用抗生素；術前充分告知相關風險并簽署知情同意書，同意接受術中結腸灌洗一期吻合加盲腸造瘺術手術治療；術中注意輕柔操作，減少副損傷，關腹時大量蒸餾水腹腔沖洗；術后常規擴肛，必要時放置肛管減壓保證大便排出通暢。術中常規切除闌尾，并利用闌尾切除術后放置的蕈狀引流管行盲腸造瘺，只需行右下腹戳孔引出腹腔外并妥善固定于腹壁，因小腸的糞便經回盲瓣至盲腸后以流體為主，術后注意取半臥位，易積聚于盲腸，有利于引流結腸內容，減少結腸內容物的潴留，減輕腸腔壓力，從而較好地減輕了吻合口壓力，保證了吻合口安全，該處置方法并未增加患者太多創傷及痛苦，費用亦無明顯增加，但是通過上述綜合診療措施，減少了術后吻合口瘺的發生，所以術前充分準備，選擇合適患者行術中一期切除吻合加盲腸造瘺是一種安全可行的手術方法。