復合手術治療復雜動靜脈內瘺失功的療效及護理措施

趙文

動靜脈內瘺是維持性血液透析（MHD）患者的生命線。隨著血液透析技術的不斷發展，MHD患者的生存期不斷延長，伴隨而來的內瘺失功問題也日漸突出，且病變越來越復雜，已成為導致MHD患者住院的首要因素［1-2］。及時處理好失功的復雜內瘺可以提高透析患者的生存率和生活質量。本科自2017年6月至2018年10月采用復合手術的方法對11例復雜動靜脈內瘺失功的患者進行處理，結合精心的護理配合，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例患者，男6例，女5例；年齡56～72歲，平均（65.7±7.2）歲。11例患者均為自體動靜脈內瘺（橈動脈-頭靜脈），內瘺使用時間17個月～8年。失功均表現為靜脈側震顫消失，不能進行正常的透析治療。5例患者有右頸內靜脈的臨時導管病史，6例患者曾行內瘺靜脈側狹窄球囊擴張術（PTA）；合并癥：11例均有高血壓，合并有2型糖尿病9例。11例患者按是否合并中心靜脈狹窄，分為A組（合并中心靜脈狹窄）3例，B組（未合并中心靜脈狹窄）8例；A組3例為中心靜脈狹窄合并上肢靜脈瘤樣擴張伴血栓形成；B組8例中心靜脈通暢，按是否合并內瘺動脈側狹窄分為B1組（動脈狹窄）2例，B2組（動脈側無狹窄）6例；B組患者內瘺靜脈側均有不同程度的狹窄伴局部血栓形成。

1.2 方法 所有患者術前均行病變上肢的超聲檢查，明確病變的性質及程度。手術均在手術室一站式完成，方式均采用靜脈側入路（肘下），先行近心端造影及狹窄部位的PTA，再行前臂內瘺靜脈的取栓和/或靜脈瘤修復成形術（其中1例行人工血管間置術），最后行前臂靜脈、吻合口及動脈側的PTA。手術步驟遵循“先近后遠”原則，先處理中心靜脈病變或者肘部近心端靜脈狹窄，其次處理瘤體及血栓，最后處理吻合口附近的靜脈端狹窄和或動脈端狹窄。A組有1例球囊擴張后血管回縮明顯，予植入Wallstent支架一枚。B組1例因前臂頭靜脈多節段閉塞遂行人工血管間置替換部分病變血管。患者均給予圍術期護理，包括心理疏導、術前評估及術后的體位護理、穿刺切開部位的護理、透析護理和并發癥觀察及自我監測等。

2 結果

11例患者行復合手術均獲成功，內瘺震顫可及，術后即刻通暢率100%，術后次日進行透析治療，血流量均＞200ml/min。術后出現皮下瘀斑及局限性血腫患者4例，給予紅光照射及局部外用藥物后好轉；出現前臂腫脹3例，給予抬高肢體、消腫及適當加壓治療后緩解；無切口感染、急性血栓形成、出血等并發癥的發生；隨訪4～12個月，3例患者分別在術后5、7、11個月時出現靜脈側再次狹窄，再次PTA后效果滿意。

3 護理

3.1 術前護理 （1）術前評估：詳細詢問病史，血液透析患者病史長，需從慢性腎功能不全開始詢問，合并癥多，本組患者均有高血壓病史，同時合并糖尿病9例，占81.82%，服藥不規則且血壓、血糖控制均不佳，更易導致通路血管并發癥的發生；11例患者內瘺使用時間17個月～8年，透析時間長，有多次手術干預史，5例（45.45%）在使用內瘺前有頸內靜脈置管史，易導致中心靜脈狹窄的產生，6例（54.55%）有球囊擴張手術史，2例已經有兩次的PTA手術史，這些病史資料對診斷和治療有著積極的作用，對制定護理計劃具有重要意義。（2）心理護理：血液透析患者因需要長期依靠透析維持生命，生活質量受到嚴重影響，普遍存在抑郁和焦慮等心理障礙，有文獻報道，約有2/3的患者可能發生抑郁，焦慮的發生率為20%-50%［3］；本組患者通過癥狀自評量表測定［4］，表現為抑郁7例，占63.64%，焦慮4例，占36.36%，與文獻報道大致相仿。在本組患者中，內瘺病變復雜，均為多發狹窄合并血栓形成和/或合并瘤樣擴張，采用單一術式無法獲得滿意效果，故采用一種將介入治療和傳統手術相結合的復合手術一站式處理，通過介入治療解決狹窄性病變，再結合傳統手術解決血栓性病變和瘤樣擴張病變。對于這樣一種新的手術方法患者均會產生不同程度的心理障礙，出現焦慮、恐懼、抑郁等不良心理反應，其發生原因多與擔心手術效果有關，尤其是有多次手術的患者對于手術的恐懼尤為明顯。故護理人員應盡早進行術前指導，通過詳細介紹手術目的、方法、注意事項，講解復合手術的必要性、安全性及與單一手術相比的優越性，同時利用健康宣教、病友會、單人傳授等方式，糾正患者的不良情緒，增強患者對手術療效的信心；再次，血液透析患者病程久，就醫會有一種抵觸情緒，護理人員應給予充分的理解、同情，與其進行有效的交流和溝通，應根據患者的年齡、職業、文化程度、性格特點、宗教信仰等，耐心地用通俗的語言，循序漸進的跟患者溝通講解，并介紹醫護人員過硬的技術和成功的病例，讓患者樹立信心，以積極的心態配合手術和護理。（3）術前準備：內瘺失功患者因急需要行血液透析治療，所以需要急診完善術前準備和護理，本組患者均為入院當天手術；做好飲食、藥物管控，視、觸、聽上肢內瘺并做好護理記錄，完善多普勒超聲檢查明確病變及性質，保護手術側上肢靜脈，避免穿刺、輸液等操作，協助醫生做好術前標記和皮膚護理。

3.2 術后護理 （1）體位和病情觀察：本組患者3例采用臂叢麻醉，8例采用局部麻醉，術后常規予以抬高內瘺側肢體30°以利于靜脈回流，減少手臂腫脹［5］；內瘺修復術后重點是觸摸和聽診內瘺震顫，術后當天每小時記錄，避免患肢肘部屈曲及手術區受壓，避免患肢測量血壓及輸液，護理細節直接會影響術后的療效和早期并發癥的發生；尚需注意觀察切口有無滲血、皮膚色澤、遠端橈動脈搏動等情況，若遠端手指蒼白伴疼痛，需高度警惕內瘺修復后的肢體竊血綜合癥，需及時匯報醫生。（2）透析護理：本組患者均為來院透析無法進行而急診入院，均需要急診恢復血管通路，本著節約血管資源，減少中心靜脈插管的原則，采用一站式復合手術修復；在瘤樣擴張或原穿刺點處采用的是側面切口，避免廣泛游離血管，行瘤體修復和取栓，同時行腔內治療，減少手術創傷，同時為次日的血液透析保留了穿刺點；本組患者均在術后次日行透析治療，與通路醫生共同制定穿刺點，采用鈍針穿刺的方法結合超聲監測，透析過程中血流量均達到 200ml/min 以上，為減少對手術的影響，血流量盡量控制在250ml/min以內，并能保證3～5h的透析工作時間，1周后逐漸調至250～300ml/min，透析過程中注意監護生命體征，避免低血壓等；透析結束后快速拔出穿刺針，用1.5cm×2.0cm大小的棉球壓迫穿刺部位，用彈性繃帶止血，力度保持在穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30min緩慢放松，2h后取下棉球，用止血貼覆蓋針眼處12h。（3）并發癥的護理和觀察：①瘀斑和血腫：是復合手術后常見的并發癥，多為術后2～3d發生，血液透析患者常合并有凝血功能的異常，表現為高凝和易出血；原因多為術中、術后肝素的使用，及患者本身長期服用抗血小板藥物等多種因素作用的結果；本組患者基礎疾病多，11例患者中有8例長期服用阿司匹林片，術后出現瘀斑和血腫4例，對于小的皮下瘀斑，多不需要處理，3例范圍較小局限，予紅光照射、局部使用喜療妥軟膏外涂后好轉，1例血腫約3cm×3cm大小，局部皮溫高，予局部外涂莫匹羅星軟膏預防感染，并適當加壓包扎后好轉；對于血腫進行性增大或合并感染的患者，需積極的手術探查，進行止血、血腫清除和引流等。②腫脹手：腫脹手是動靜脈內瘺術后常見的并發癥，以人工血管內瘺患者為多，多與血清腫有關，本組3例出現前臂腫脹，以1例人工血管間置患者為明顯，通過抬高肢體、口服馬栗種子提取物2片，2次/d，局部使用彈力繃帶適當加壓包扎后，在術后3～12d緩解。③再狹窄：導致內瘺失功的主要原因是狹窄伴或不伴血栓形成［6］。病理生理主要是由于內膜增生或血管束縛，或二者共同作用所致，此外，血液透析通路建立后的血液高流量會導致血流不穩定，內瘺血管過高的切應力和渦流能損傷內皮細胞及激活血小板，并釋放生物活性介質促進狹窄的發生。PTA由于創傷小、安全性高、通暢率高以及最大程度上保留可穿刺靜脈段等因素，逐漸成為處理狹窄病變的主要手段［7］。再狹窄的發生以術后6個月左右為高發，本組出現3例，1例中心靜脈狹窄和2例穿刺點間狹窄，發生時間在術后5、7、11個月，表現為透析靜脈壓的升高，均經再次的PTA干預后恢復。（4）出院指導：良好通暢的血管通路是確保正常血液透析治療的先決條件，動靜脈內瘺的平均使用壽命大約3年，主要取決于自身的血管條件，但自我保護也是非常重要的［8］。患者對于內瘺知識的缺乏也是導致內瘺并發癥及失功的關鍵因素之一［9］。做好醫患互動，教會患者內瘺護理的相關知識非常重要。告訴患者內瘺側肢體禁測血壓、負重屈曲和做非血液透析的穿刺，不能穿袖口窄、緊的衣服，睡眠時內瘺側肢體避免受壓；教會患者用耳聽“呼呼”的血管雜音，用手觸摸內瘺的震顫，每天檢查至少3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前。教會患者內瘺皮膚的清潔護理，透析前溫水清洗，透析后24小時內保持干潔，避免感染的發生。

4 小結

采用復合手術一站式處理復雜動靜脈內瘺失功的方法可以有效處理血液透析通路的復雜并發癥問題，避免分次或多次手術的痛苦，減少臨時透析導管的應用，最大程度利用現有的血管資源，療效確切，安全可行，值得臨床應用。針對一種全新的治療方法，需要同時配合精心的護理，尤其是術前的評估、心理護理、術后的嚴密監護觀察、穿刺點的管理和健康教育等對治療的成功起到不可忽視的作用。