59例煙霧病患者行顱內血管重建術的圍手術期護理

謝倩倩，王 瑤

（南京醫科大學第一附屬醫院神經外科，江蘇 南京 210029）

煙霧病（Moyamoya disease, MMD）是一種以雙側頸內動脈末端及大腦前、 大腦中動脈起始部動脈內膜緩慢增厚，動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動脈代償性擴張為特征的一種慢性進展性腦血管病[1]。煙霧病的臨床表現包括短暫腦缺血發作 (transient ischemic attack, TIA) 、腦梗死、腦出血、癲癇發作、頭痛以及認知障礙[2]。煙霧病發病原因不明。臨床研究發現，外科手術治療可以有效減輕患者的神經系統癥狀，遠期效果較好[3]。我科對40例煙霧病患者采取顱內直接血管重建術治療進行回顧性分析，總結煙霧病患者行顱內直接血管重建術的圍手術期護理。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2018年1月～2018年12月我院神經外科收治的59例煙霧病患者，其中男27例，女32例；年齡21-69歲,平均47歲；缺血癥狀41例，出血癥狀18例。59例患者術前均通過DSA確診為煙霧病，均采用顱內直接血管重建術治療。

1.2 結果

59例患者術后恢復順利；3例患者術后第2-3天出現運動型失語,1例患者術后出現輕度的肢體活動障礙，經早期康復訓練出院前已好轉；1例患者術后第2天出現大面積腦梗塞，經治療無效死亡。

2 圍手術期的護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

煙霧病臨床上相對比較少見，患者及家屬對該疾病了解比較少，護理時要加強與患者及家屬溝通，用簡單明了的語言介紹該疾病的特點及手術方式，告知患者保持情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。

2.1.2 一般護理

臥床休息，術前給予高蛋白高維生素飲食，保持大便通暢，避免血壓升高，告知患者戒煙。

2.1.3 血管造影后護理

DSA 是診斷煙霧病的金標準，是煙霧病患者術前必備的檢查[4]。造影回室予接心電監護，吸氧3 L/min，查看神志、瞳孔；查看動脈加壓繃帶處皮膚情況,觀察穿刺肢體的皮溫、膚色及肢體感覺，觸診足背動脈搏動情況；保持穿刺側肢體伸直外展制動6～8小時，24小時去除加壓繃帶；予水化治療，囑患者多飲水。

2.1.4 術前患者的準備

術前常規禁飲禁食，根據當天手術情況給予適當補液；指導患者術后深呼吸咳嗽訓練、床上踝泵運動及搭橋運動、床上大小便訓練。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理

清醒患者床頭抬高30度，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓力，減輕腦水腫。麻醉未清醒患者，去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。

2.2.2 病情觀察

術后給予低流量吸氧、心電監測、嚴密觀察患者的病情變化。注意患者有無頭痛、嘔吐、瞳孔、意識的改變，如有異常，及時匯報醫生并協助處理。保持血壓正常或輕度升高[略高于基礎血壓10～15 mmHg],因為低血壓對再循環非常不利,適當升高血壓有利于腦再循環和腦功能恢復[5]。觀察頭部傷口敷料及引流管的情況，保持傷口敷料包扎完好、清潔干燥，妥善固定引流管，觀察引流液的量、性質、顏色，做好記錄。

2.2.3 飲食護理

患者術日禁飲禁食，麻醉完全清醒后第一天可進食清淡易消化流質飲食，根據患者的病情逐漸過渡到正常飲食。宜選高蛋白、高維生素、高熱量的低脂食物。術后存在吞咽障礙、意識障礙患者，可留置胃管，早期給予腸內營養。

2.2.4 并發癥的護理

2.2.4.1 繼發性顱內出血

顱內出血多發生于術后6～24 h內，術后嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。一旦患者出現意識改變、瞳孔不等大、血壓持續升高、呼吸變深慢等情況，立即匯報醫生并急診復查CT，做好再次手術的準備。

2.2.4.2 腦血管痙攣

觀察患者有無意識障礙或其他神經系統功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識障礙等。 遵醫囑使用預防腦血管痙攣的藥物，如尼莫地平，一定要觀察患者血壓的變化。本組有3例術后2～3天出現失語，1例出現肢體功能障礙，考慮為腦血管痙攣所致，遵醫囑予擴容、解痙治療后緩解。

2.2.4.3 癲癇

遵醫囑常規使用抗癲癇的藥物，既往發過癲癇的患者要密切觀察有無癲癇早期癥狀且備好必要的搶救物品及藥品。一旦發生癲癇。立即解開衣扣，平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息，持續吸氧；牙墊墊臼齒處，防止咬傷；遵醫囑使用苯巴比妥那、安定等藥物，專人護理，嚴密觀察用藥后的反應及病情變化；同時向家屬做好健康宣教[6]。

2.3 康復護理

鼓勵患者以積極樂觀的心態接受早期治療與康復。對于語言功能障礙患者，先從發音器官訓練開始到發單音節、單字、單詞, 并逐漸指導患者進行物品名稱及人名的辨認, 反復進行練習以鞏固效果[7]。對于偏癱患者，生命體征平穩后即可進行功能訓練，為患者設計主動與被動的定時、定量運動計劃。通過有序的康復鍛煉與治療幫助患者最大程度的恢復生活與勞動能力。

2.4 出院指導

指導患者飲食上多食蔬菜、水果、高蛋白、富含維生素和纖維素的易消化食物，保持大便通暢。適度的體育鍛煉，保證充足的睡眠，積極的進行康復訓練與治療，減少致殘率。遵醫囑服用抗癲癇藥物，不要隨意減藥或停藥，使用抗凝藥期間觀察有無出血傾向。術后6-8個月避免手術側耳屏前方的皮膚受壓，避免壓迫該處向顱內供血的顳淺動脈，如睡覺時避開手術側側臥壓迫，戴眼鏡時去除術側眼鏡腿等[8]。定時門診隨訪，3個月或半年復查DSA和CTA等。如有頭痛、頭暈等不適，隨時就診。

3 討 論

煙霧病病因不明，尚無根治性療法，藥物治療效果不確切，外科手術是重要的治療方法。應用顱內血管重建術治療煙霧病是近年來神經外科開展的新技術, 通過血流重建將顱外血液引向顱內, 增加缺血腦組織的血供, 使臨床癥狀得以緩解或消失,從而提高患者的生活質量[9]。顱內血管重建手術難度高，存在一定的并發癥，所以圍手術期的護理顯得尤為重要。通過圍手術期術前的充分準備，術后的細致護理可加強對并發癥的預防，維持患者生命體征的平穩，加速患者康復。