超聲引導(dǎo)聚多卡醇硬化治療甲狀腺出血型囊性結(jié)節(jié)的初步研究

高侃，王飛亮，彭艷，艾欣，陳秀華，賈曉凡，繆剛，戴維德

（1.國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心北京醫(yī)院，a超聲醫(yī)學(xué)科，b內(nèi)分泌科，c甲狀腺外科，北京100730；2.青海省果洛州瑪沁縣人民醫(yī)院超聲科）

甲狀腺出血型囊性結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，目前臨床上多采用手術(shù)切除、藥物抑制或化學(xué)消融等方法。手術(shù)切除受到患者年齡、活檢部位、出凝血狀態(tài)等多因素影響，創(chuàng)傷較大，且有術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后留有瘢痕影響美觀且患者多因甲狀腺功能減低而長(zhǎng)期服藥。藥物抑制治療周期長(zhǎng)，有醫(yī)源性甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)議較大。化學(xué)消融多在超聲引導(dǎo)下注入硬化劑進(jìn)行治療，目前經(jīng)皮注入無水乙醇是治療良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的一線方法，但治療非單純性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)療效較差，不良反應(yīng)率及復(fù)發(fā)率增高［1］。因此有必要選用一種新型硬化劑作為替代藥物。聚多卡醇是一種新型泡沫血管硬化劑，近年來已被安全用于血管瘤、靜脈曲張、淋巴囊腫、肝、腎囊腫，睪丸鞘膜積液等疾病的治療中［2-6］。本研究通過回顧性分析這一硬化劑微創(chuàng)治療的總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，評(píng)估超聲引導(dǎo)新型硬化劑聚多卡醇在治療出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2018年2月期間于北京醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診并接受微創(chuàng)治療的出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者15例。其中男性6例，女性9例；年齡（53.7±13.9）歲；囊性結(jié)節(jié)單發(fā)14例，多發(fā)1例，大小范圍4.9～59.5 mL，大小（17.41±13.84）mL。本研究獲得全部患者的知情同意。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）罹患出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的患者，且均自愿參加本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。（2）經(jīng)超聲檢查確診為甲狀腺囊性病變，患者全身情況良好；（3）甲狀腺結(jié)節(jié)既往未接受微波消融、射頻消融、激光消融等熱消融治療；（4）囊腔最大徑線大于2 cm的結(jié)節(jié)；（5）病史在3個(gè)月以上（期間復(fù)查囊腔變大或未見明顯縮小）或病史短暫但結(jié)節(jié)疼痛和（或）嚴(yán)重影響美觀患者治療意愿強(qiáng)烈者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查顯示囊內(nèi)存在沙粒樣鈣化等疑為惡性病變的成分，被細(xì)針抽吸活檢（FNAB）所證實(shí)；（2）既往甲狀腺癌病史；（3）乙醇過敏史。

1.3 儀器設(shè)備 Logic E9／E8 XD-Clear彩色多普勒超聲診斷儀2臺(tái)，采用頻率10～13 MHz線陣探頭。選用18G的日本八光PTC穿刺針；10 mL、20 mL一次性注射器。

1.4 手術(shù)操作方法由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生操作，患者取仰臥位，墊高頸部，充分暴露頸部，先行常規(guī)超聲檢查甲狀腺，重點(diǎn)觀察病灶位置、大小、囊壁情況及囊內(nèi)回聲特征（圖1A），CDFI檢查病灶內(nèi)及周邊血流狀況等，操作時(shí)避開重要血管，確定穿刺路徑。對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，用已消毒的探頭（或?qū)⑼坑旭詈蟿┑奶筋^用無菌塑料薄膜套覆蓋）再次觀察病變部位，并確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺角度，用2%的利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將18G PTC穿刺針進(jìn)至囊性結(jié)節(jié)中心（圖1B），拔出針芯，迅速接上注射器，盡可能地抽盡囊液，如囊液黏稠難以抽出時(shí)，先注入等滲NaCl溶液稀釋并反復(fù)沖洗后將囊液抽盡，然后囊腔中注入硬化劑。聚多卡醇治療組在囊腔中注入1%聚多卡醇（Chemische Fabrik Kreussler＆Co.Gmbh生產(chǎn)，德國(guó)）4～6 mL留置；之后拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)，再用輔料包扎，囑患者手按壓穿刺部位10～15 min，超聲復(fù)查穿刺部位周圍是否有出血等不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)殘存囊腔的體積大小（V＝π／6×長(zhǎng)×寬×高）判斷療效。（1）臨床治愈：囊腔消失；（2）顯著有效：甲狀腺囊性結(jié)節(jié)殘存囊腔體積縮小＞90%；（3）有效：甲狀腺囊性結(jié)節(jié)殘存囊腔體積較治療前縮小＞50%；（4）無效：甲狀腺囊性結(jié)節(jié)殘存囊腔體積縮小≤50%。顯著有效率+有效率+治愈率＝總有效率。

1.6 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療術(shù)中及術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)以下癥狀及其程度。（1）無任何不適癥狀；（2）輕度：穿刺部位刺痛、脹痛，持續(xù)時(shí)間小于30 min或吞咽時(shí)有異物感。低熱，體溫低于38.5℃；（3）中度：穿刺部位疼痛較嚴(yán)重，持續(xù)30 min以上或局部可觸及硬結(jié)。高熱，體溫高于38.5℃；（4）重度：惡心、嘔吐、呼吸困難，損傷頸部大血管、氣管或喉返神經(jīng)等等，甚至發(fā)生休克者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)治療前后甲狀腺囊性結(jié)節(jié)囊腔大小變化（計(jì)量資料）采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者均一次穿刺成功，囊液送病理檢查均未見癌細(xì)胞。所有病例均采用電話回訪、門診超聲復(fù)查等形式完成3個(gè)月的隨訪，無失訪病例。

2.1 出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)新型硬化劑聚多卡醇微創(chuàng)治療后隨訪結(jié)果15例結(jié)節(jié)術(shù)前平均體積（17.41±13.84）mL，治療后 1周、1個(gè)月、3個(gè)月超聲復(fù)查甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的囊腔體積變化，囊腔逐步縮小，結(jié)節(jié)平均體積分別為（8.20±5.97）mL，（1.88±1.66）mL，（1.18±1.51）mL，術(shù)后 1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查，囊腔體積均較術(shù)前明顯縮小，兩者與術(shù)前囊腔體積比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療療效、安全性評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)情況 1周后復(fù)查，5例囊腔縮小＜50%，10例囊腔縮小為50%～90%。1個(gè)月后復(fù)查，3例囊腔較前縮小＞90%（圖1C），11例囊腔較前縮小為50%～90%，1例囊腔縮小＜50%。3個(gè)月后復(fù)查，8例囊腔較前縮小＞90%（其中3例囊腔消失，圖1D），6例囊腔較前縮小50%～90%，1例囊腔較前縮小＜50%，于術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。治療后3個(gè)月，總有效率93.3%，復(fù)發(fā)率為6.67%。

15例患者中有2例出現(xiàn)低熱，體溫均低于38.5℃，2例穿刺部位脹痛，吞咽時(shí)輕微刺痛，稍有異物感，持續(xù)時(shí)間小于30 min，2例穿刺部位局部可觸及硬結(jié)，9例無任何不適癥狀。中度不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%。有1例囊壁伴乳頭狀突起的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)前囊腔大小4.9 mL，術(shù)后3 d復(fù)查囊腔3.32 mL，術(shù)后10 d復(fù)查囊腔1.2 mL，術(shù)后33 d復(fù)查囊腔稍增大，約1.4 mL，縮小率71.4%，之后囊腔逐漸增大，術(shù)后62 d復(fù)查囊腔2.9 mL，縮小率40.8%，術(shù)后 98 d復(fù)查囊腔 3.61 mL縮小率26.3%，均較術(shù)前縮小率小于50%，即無效。而囊壁乳頭狀突起內(nèi)的動(dòng)脈血流阻力指數(shù)也呈現(xiàn)出相同的變化趨勢(shì)（圖2）。

圖1 1例49歲女性患者甲狀腺右葉出血型囊性結(jié)節(jié)術(shù)前診斷、聚多卡醇硬化治療、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查的超聲圖像：圖1A示甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)前大小為2.6 cm×2.3 cm×1.8 cm；圖1B示穿刺抽液并聚多卡醇硬化治療；圖1C示甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查大小為1.0 cm×1.1 cm×0.6 cm；圖1D示甲狀腺囊性結(jié)節(jié)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查大小為0.9 cm×0.5 cm×0.3 cm，囊腔消失，僅可見強(qiáng)回聲的壞死灶

圖2 1例囊壁伴乳頭突起的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)硬化治療術(shù)前、術(shù)后囊腔大小與囊壁乳頭動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI的變化關(guān)系

3 討論

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)是臨床常見的良性疾病，病變較大且伴發(fā)出血時(shí)不僅影響美觀，疼痛明顯，而且壓迫鄰近器官，造成嚴(yán)重的病理生理學(xué)變化，必須給予及時(shí)治療。隨著介入技術(shù)的發(fā)展與完善，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療定位準(zhǔn)確，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且療效肯定，已逐漸替代了手術(shù)切除或藥物治療等傳統(tǒng)療法。

近年來經(jīng)皮注射硬化劑的化學(xué)消融治療及射頻消融等熱消融治療［7-8］得到快速發(fā)展。化學(xué)消融治療較熱消融治療操作難度小，治療次數(shù)少，而且費(fèi)用低廉，被國(guó)外學(xué)者更為廣泛地應(yīng)用于臨床［9］。使用最早的硬化劑是無水乙醇。1990年國(guó)外學(xué)者Livraghi首次提出超聲引導(dǎo)下應(yīng)用無水乙醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)后［10］，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均陸續(xù)報(bào)道無水乙醇硬化治療可獲得滿意療效，總有效率為85%～97.6%。無水乙醇雖然效果尚可，但其不良反應(yīng)及缺點(diǎn)也較明顯：在治療以囊性為主的甲狀腺良性結(jié)節(jié)中復(fù)發(fā)率較高，易致過敏及醉酒反應(yīng)等［7，11］。本研究利用聚多卡醇作為新型硬化劑進(jìn)行治療，2例出現(xiàn)低熱，觀察2 d后自行緩解，可能與藥物吸收熱有關(guān)。2例出現(xiàn)穿刺部位輕微脹痛，休息30 min后消失，可能由于囊液黏稠難以抽取，操作時(shí)穿刺針移位而導(dǎo)致穿刺部分疼痛。2例穿刺部位局部可觸及硬結(jié)，可能與囊腫體積較大，囊腔內(nèi)因陳舊性出血產(chǎn)生多發(fā)分隔，囊液難以全部抽出所致。本研究結(jié)果顯示聚多卡醇作為新型硬化劑不良反應(yīng)較輕微，該治療方法微創(chuàng)、美觀、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果還顯示，患者治療1周后復(fù)查，囊腔平均縮小率僅為52.90%，總有效率66.67%；治療1個(gè)月后復(fù)查，囊腔縮小較為明顯，平均縮小率為89.20%，總有效率93.33%；治療3個(gè)月后復(fù)查，囊腔繼續(xù)縮小，平均縮小率為93.22%，總有效率93.33%。這可能是與聚多卡醇硬化作用相對(duì)溫和而持久有關(guān)。

本研究中有1例患者術(shù)后1月超聲復(fù)查時(shí)囊腔即開始緩慢增大，之后數(shù)月監(jiān)測(cè)均逐步增大，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查囊腔縮小率僅為26.3%，即治療無效后復(fù)發(fā)（即囊腔縮小率＜50%），分析后發(fā)現(xiàn)，該患者甲狀腺囊性結(jié)節(jié)囊壁增厚，呈乳頭狀向囊內(nèi)突出，乳頭內(nèi)可見高阻的動(dòng)脈血流。硬化治療后，血流阻力指數(shù)（RI）下降，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐步降低，但在術(shù)后62 d后開始回升，與囊腔大小的變化相一致。由此可推測(cè)復(fù)發(fā)原因可能與囊壁不規(guī)則，局部呈乳頭狀實(shí)性成分突向囊腔，阻礙了硬化劑與囊壁的充分接觸，影響了硬化劑對(duì)囊壁的破壞作用有關(guān)。另外乳頭內(nèi)血液供應(yīng)豐富說明部分囊壁上皮細(xì)胞仍然具有分泌功能，在隨訪過程中仍繼續(xù)分泌囊液，使囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)囊腔大小可能取決于殘存上皮細(xì)胞的數(shù)目。而注入硬化劑后，乳頭內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)逐步降低，這可能與聚多卡醇作為一種新型泡沫血管硬化劑，能滯留于血管內(nèi)而不被沖走和稀釋，延長(zhǎng)與血管內(nèi)皮組織接觸時(shí)間，迅速誘發(fā)血管痙攣，阻斷病灶局部血液供應(yīng)有關(guān)。因此在今后的治療中可以考慮選用合適的方法破壞囊壁結(jié)構(gòu)，或直接將硬化劑注入囊壁的實(shí)性乳頭部分并延長(zhǎng)硬化劑的留置時(shí)間，對(duì)這一類型的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)進(jìn)行更為精準(zhǔn)的硬化治療，提高療效。

綜上所述，聚多卡醇治療出血型甲狀腺囊性結(jié)節(jié)可取得令人滿意的療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，使患者更易于接受。囊壁結(jié)構(gòu)、囊腔內(nèi)情況及囊液性質(zhì)均是影響聚多卡醇硬化治療療效的重要因素。