超聲引導下細針穿刺在甲狀腺結節術前診斷中的價值分析：一項基于單中心數據的回顧性分析

劉松，鄭緒才，劉建軍，王圣應

（安徽省腫瘤醫院頭頸乳腺外科，合肥230031）

近年來，甲狀腺腫瘤的發病率在逐年上升，早期區分甲狀腺腫瘤的性質，對治療方案的選擇及患者的預后意義重大［1］。目前評估甲狀腺腫瘤的首選方法是高分辨率超聲檢查，但甲狀腺腫瘤病理類型較多，良惡性超聲表現缺乏特異性，容易造成誤診漏診，而超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（US-FNAC）具有有效、微創、安全、簡便等優點，已成為甲狀腺腫瘤性質評估中不可或缺的手段，使得甲狀腺疾病的診斷從影像學到病理學發生了質的飛躍［2］。國外報道其對甲狀腺惡性結節的靈敏度和特異度高達95%以上［3］。本研究回顧分析甲狀腺結節患者US-FNAC的資料，并與手術切除后的病理診斷進行對比分析，目的是探討US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月因甲狀腺結節入住本院并行手術的患者320例，共326個結節，其中男54例56個結節，女266例270個結節。所納入的320例患者年齡范圍21～68歲，年齡（47.6±12.6）歲；結節直徑大小：2～47 mm。

1.2 入選標準 根據美國甲狀腺協會（ATA）指南：①低回聲或極低回聲的實性結節，且TI-RADS評分在4級或以上；②形態不規則；③邊界不清，向周圍組織浸潤；④結節內部有砂礫樣鈣化灶；⑤結節縱橫比＞1；⑥結節內部血液供應豐富、分布雜亂；⑦周圍有腫大淋巴結，惡性可能性較大；⑧良性結節隨訪過程中結節增大或形態異常；⑨有高危臨床病史：甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術切除史、多發性內分泌腺瘤病Ⅱ型、頭頸輻射暴露史等。需作細胞學檢查鑒別結節良惡性［4］。符合以上2條或2條以上者。

1.3 排除標準 凝血功能障礙、心功能不全等不能接受穿刺者。所有患者先US-FNAC，得到滿意的細胞學檢查結果后手術切除，均有手術病理診斷術前簽署知情同意書。

1.4方法采用邁瑞M9便攜式超聲診斷儀，患者取仰臥位，肩下墊枕，暴露頸部，先定位病變，記錄結節的部位、大小、形態、邊界、內部回聲情況及有無鈣化及鈣化情況、周邊血流情況等。常規消毒，2%利多卡因貔貅局部麻醉，采用23G一次性穿刺針，于定位點沿探頭掃描平面斜角約45°進針，避開結節周圍的大血管、神經、氣管等重要解剖單位。穿刺針尖在穿刺過程中于穿刺顯像上清晰可見，途中可以根據超聲圖像調整進針方向，針尖到達穿刺部位立即退出針芯，反復不同方向穿刺數次，迅速拔針，將吸出物推至載玻片上，平涂于載玻片上，操作過程中要求動作迅速輕柔，避免凝血及損傷細胞，即刻95%酒精固定（因采用空氣干燥固定，核仁很難找到，部分核溝也將變得模糊不清，影響結果判定）。進行HE染色，制片完成后待鏡檢。

1.5 結果評定方法通過計算US-FNAC的敏感度、特異度比較術前US-FANC和術后病理結果差異。

1.5.1 細胞病理學結果采用《甲狀腺細胞病理學報告系統BSRTC：定義、標準和注釋》［5］共分為6級：1級：標本無法診斷或不滿意（細胞數過少或血液過多，無法做出診斷）；2級：良性病變；3級：意義不明確的細胞非典型性病變或意義不能明確的濾泡性病變；4級：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；5級：可疑惡性腫瘤；6級：惡性腫瘤。

1.5.2 病理學分類 根據常見甲狀腺病理學結果進行下述規定：良性病變：包括甲狀腺結節性增生（NH）、甲狀腺炎（包括橋本氏甲狀腺炎或亞甲炎）、濾泡性腺瘤（FA）；惡性病變：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）及未分化癌（ATC）。

1.5.3 質量控制 US-FNAC操作由主治及以上職稱醫師完成；數據收集、整理及錄入由醫學專業人員進行，以保證數據準確性。對于穿刺結果為BSRTC1級者采取再次穿刺直至能達到診斷標準。對于BSRTC 3級至6級定義為穿刺結果為惡性。

1.6 統計學處理 數據分析采用SPSS19.0軟件統計完成。所有計數資料以百分率表示，兩組分類變量比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節US-FNAC與手術病理結果比較

總計326枚結節接受US-FNAC，其中穿刺結果為良性有58（17.8%）枚，穿刺結果為惡性有268枚（82.2%）。按術前B超檢查，穿刺的結節惡性率分別為6.7%、62.5%、75.0%和85.2%。見表1。由表2可見，所有結節均經手術病理證實。其中4例結節術前為良性，術后病理證實為惡性；9例術前病理為惡性，術后病理為良性。US-FNAC病理結果陽性率82.2%，手術病理結果陽性率80.7%，兩種方法的病理結果陽性率差異無統計學意義（χ2＝246.3，P＞0.05）。US-FNAC對甲狀腺結節的診斷敏感度98.5%（259／263）、特異度 85.7%（54／63）。

表1 不同TI-RADS分級下的US-FNAC結果分布（枚）

表2 甲狀腺結節US-FNAC與手術病理結果比較（枚）

2.2 并發癥 所有患者在穿刺術中及術后均未發生局部出血、明顯疼痛、呼吸及吞咽困難、聲嘶等并發癥。

3 討論

根據美國甲狀腺協會（ATA）、美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）等發布的甲狀腺疾病診治指南推薦，對甲狀腺結節的處理意見均以US-FANC檢查結果為依據［6］。我國相關指南也提出在術前評估甲狀腺結節良惡性時，US-FANC是敏感度和特異度最高的方法［7］。本研究所得病理結果的診斷敏感性98.5%、特異性85.7%，且卡方檢驗顯示術前US-FANC和術后病理比較無顯著差異。

US-FANC是一項系統工程，包括患者是選取、標本取材、結果的判定等環節，涉及甲狀腺外科、超聲、病理等科室，每個環節的欠缺都影響到US-FANC診斷的準確率及臨床應用價值。

多學科團隊（MDT）是US-FANC技術開展的臨床基礎［8］。US-FANC診斷依賴于穿刺者的穿刺技術。我中心根據多年穿刺經驗，總結穿刺要點如下：結節直徑的大小被認為是導致標本是否滿意的重要原因之一。Moon等［9］認為隨著結節直徑的增加標本不滿意的概率下降。結果的準確率還與穿刺針粗細、操作者的技術、涂片技術等有關。本研究采用無負壓的細針穿刺取材方法，標本無法診斷或不滿意的比例＜4%，表明此項技術可以與傳統細針抽吸穿刺法在取材上效果相當，其操作更為便利，準確率高，適合初學者開展。穿刺過程中掌握一些穿刺技巧如超聲監測下對結節多角度、多位點快速穿刺、減少穿刺針在組織內長時間停留、減少血液成分的影響等。操作者的技術水平和熟練程度顯著相關出現標本不足時和結節自身特征（超聲上結節內部回聲、鈣化、邊緣以及結節形態）相關，而不熟練者穿刺結果與任何因素都無關。FAN的標本有效性與操作者的技術水平及熟練程度有顯著的相關性，Choid等［10］研究認為熟練者標本不足以診斷的概率明顯低于不熟練者。因此，對穿刺者進行專業培訓是十分有必要的［11］。

US-FANC技術的核心是病理結果判定。病理科細胞學診斷經驗不足一直是制約該項技術開展的主要原因，故US-FANC結果需病理科醫師和外科醫師共同判斷、解讀，共同積累診斷經驗［12］。

US-FANC是一項操作簡單、安全、快捷、微創，診斷及時可靠的甲狀腺結節術前檢查方法。本研究數據顯示，在高水平的穿刺團隊下進行穿刺診斷，其結果與術后病理具有高度的一致性。因此通過術前US-FANC能顯著減少良性病變的過度治療，增強了手術的科學性，減少了醫療資源的浪費。通過加強對穿刺過程中各個環節的質量控制，能很好的提升該技術在臨床決策中的價值。