龍泉市城鎮社區糖尿病視網膜病變患病率及危險因素分析

曾志紅，蔡 鋒，劉少琴，徐冬梅，章劍東

(龍泉市人民醫院 1.內分泌科；2.眼科，浙江 龍泉 323700)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是繼腫瘤和心血管疾病之后的第三大慢性病，2013年國際糖尿病聯盟(the international diabetes federation, IDF)調查數據顯示，我國糖尿病患病人數高達9840萬，占全世界患病人數的1/4[1]。糖尿病會導致糖尿病足、糖尿病視網膜病變(diabetic retinitis, DR)、糖尿病腎病及周圍神經病變等多種并發癥，其中DR可引起失明是目前糖尿病并發癥最嚴重的問題[2]。我國DR患病率為30%左右，早期針對性對危險人群進行篩查與干預，可有效預防糖尿病患者DR的發生， 90%失明是可以預防的[3]。本研究通過對龍泉市城鎮社區管理的糖尿病患者DR患病率及其相關危險因素進行調查和分析，探索DR的發病危險因素，為進一步深入開展有效的隨訪管理提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究資料來源于2016年6月至2017年12月到龍泉市龍淵街道、塔石街道社區衛生服務中心和龍泉市人民醫院就診或住院的糖尿病患者，排除妊娠期糖尿病、近期接受過玻璃體手術、視網膜畸形、有其它全身性疾病患者以及不愿意參加本研究者。最終納入研究的2型糖尿病患者582例。

1.2 資料收集 ①問卷調查，內容包括一般人口學資料、吸煙、飲酒、疾病既往史等；②體格檢查：包括身高、體重、腰圍、血壓等；③實驗室檢查：包括血糖、血脂、肌酐、糖化血紅蛋白、胰島素以及尿清蛋白等；④眼科檢查：使用視網膜電圖檢測儀(RETeval-DR)進行眼底檢查。視網膜電圖檢測儀普查≥20的，予免散瞳眼底照相(NIDEKNU-300)獲取45°后極部視網膜彩色圖像，由2位本院的眼科醫生分別獨立讀片，確立診斷。

1.3 診斷標準

1.3.1 糖尿病視網膜病變分級[4](1)非增值期：①無明顯視網膜病變(1級) ，眼底檢查無異常；②輕度NPDR(2級) ，僅有微動脈瘤；③中度NPDR(3級) 微動脈瘤，輕于重度NPDR表現；④重度NPDR(4級) 表現，出現下列任一表現：任一個象限有多于20處視網膜內出血；大于2個象限靜脈串珠樣改變；大于1個象限顯著的視網膜微血管異常。(2)增值期：出現以下任一改變：新生血管形成、玻璃體出血或視網膜前出血。

1.3.2 高血壓 參照中國高血壓防治指南修訂委員會修訂的《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或服用抗高血壓藥物治療者，即被診斷為高血壓[5]。

1.3.3 糖尿病 參照衛生部疾病控制司、中華醫學會糖尿病分會制訂的《中國糖尿病防治指南(2004)》，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L；餐后2小時血糖(postprandial glucose, 2h PG)≥11.1 mmol/L；具有糖尿病的癥狀加任意時間的血糖≥11.1 mmol/L為高血糖[6]。

1.3.4 血脂代謝異常 參照中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會制訂的《中國成人血脂異常防治指南(2007)》，血清總膽固醇(total cholesterol，TC)≥6.22mmol/L，甘油三酯(triglyceride, TG)≥2.26mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol ,LDL-C)≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L；以上四項指標中任何一項指標異常即被定為血脂異常[7]。

1.3.5 吸煙 平均每天至少吸煙1支，且連續1年及以上[8]。

1.3.6 飲酒 平均每天至少飲酒50 g，且持續1年及以上[9]。

2 結果

2.1 被調查對象一般情況 納入本次研究的病例共582例，其中糖尿病DR患者144例，占糖尿病患者24.7%，包括輕度NPDR15例(2.58%)、中度NPDR82例(14.09%)、重度NPDR患者28例(4.8%)，及PDR患者19例(3.26%)。DR患者與非DR患者在性別、年齡、吸煙史上差異無統計學意義(P>0.05)，而在是否有吸煙史、飲酒史、糖尿病病程及經常運動上差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 DR組與非DR組一般情況比較

2.2 DR組與非DR組疾病史的比較 結果顯示，DR組的糖尿病患者中68.75%有高血壓史，47.92%有糖尿病家族史，均高于非DR組，差異具有統計學意義(P<0.05)；血脂異常史和心臟病史在兩組患者中分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 DR組與非DR組疾病史的比較[n(%)]

2.3 DR組與非DR組臨床指標分析 結果顯示，DR組DBP、FPG及胰島素水平、2 h胰島素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平均高于非DR組，高密度脂蛋白膽固醇低于非DR組；差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的BMI、SBP、TC、TG、LDL以及2h PG水平無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 DR組與非DR組臨床指標的比較±s)

(續上表)

臨床指標DR組(n=144)非DR組(n=438)tPHDL(μmol/L)1.07±0.361.26±0.444.961<0.001LDL(μmol/L)3.09±2.252.86±1.781.2550.105FPG(μmol/L)7.94±3.556.50±2.492.6420.0052h PG(μmol/L)15.11±4.2114.83±4.030.7150.237胰島素(U/mL)10.83±2.169.76±1.646.249<0.0012h胰島素(U/mL)45.32±10.2940.67±10.564.613<0.001HbA1C(%)8.82±2.436.01±1.5516.187<0.001肌酐(μmol/L)113.24±40.5683.52±30.989.209<0.001尿酸(μmol/L)370.14±150.33297.65±128.675.618<0.001尿清蛋白(mg/L)306.43±200.55234.71±180.644.0195<0.001

2.4 DR患者的多因素非條件Logistic回歸分析 以是否患DR為因變量(非DR組為0，DR組為1)，以非DR組為參照，其它因素為自變量進行多因素logistic回歸擬合。結果顯示最終進入模型的有糖尿病病程、飲酒史、是否適量運動、高血壓史、糖尿病家族史、FPG、胰島素水平、2 h胰島素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平12個危險因素。多因素結果顯示糖尿病病程長、空腹血糖高、HbA1C高、有糖尿病家族史是糖尿病患者發生DR的危險因素；而經常運動是其保護因素。見表4。

表4 DR患者的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病患者最常見也是最嚴重的并發癥之一，是糖尿病患者失明的主要原因。隨著糖尿病發病率逐年升高，DR的發病也呈上升趨勢。本研究結果顯示，龍泉市城鎮社區的糖尿病患者的視網膜病變患病率為24.7%，與我國的DR患病率結果(24.7%～35.7%)[10]相接近，與陳淑惠等[11]的研究報道的東莞市DR發病率(28.3%)類似。低于Huang、Wang等人以往報道的我國大型調查研究的結果[12-13]，高于Pang等人報道的我國人群DR患病率(9.4%)，這可能與我們研究對象是糖尿病人群有關。

早期干預是降低PDR患病率，降低糖尿病患者失明率的關鍵。國內外大量研究發現，DR的發生是由多種危險因素共同作用結果，主要有糖尿病病程、血糖水平、胰島素水平、糖化血紅蛋白等等[11, 14-16]，但是不同的研究結果可能有所差異，這與人群特異性有關。本研究的多因素結果顯示：糖尿病病程長的人患DR的風險是病程短的人的2.9倍(OR=2.90)，空腹血糖高的人患DR風險是血糖較低人的2.26倍(OR=2.26)，HbA1C高的人患DR風險是HbA1C低人的3.53倍(OR=3.53)，有糖尿病家族史的人患DR風險是沒有家族史人的3.17倍(OR=3.17)；但是經常運動的人患DR風險是不運動人的0.18倍(OR=0.18)。陳淑惠等[11]研究結果表明FPG高的患DR風險增加1.313倍，張敏等[17]研究也表明FPG≥7.0 mmol/L人患DR的風險是FPG≤5.6 mmol/L的2.17倍。這是因為血糖越高會損失血管內皮，進而破壞血管視網膜屏障，血液滲出到組織間隙中會導致視網膜嚴重缺血缺氧，進而發展成為DR[18]。楊華等[19]研究表明病程長的人患DR的風險增加2.207倍，與本研究結果類似，這可能是病程越長，血管受損越嚴重。HbA1C是反應血糖平均水平的指標，有研究表明血糖控制不理想的人，HbA1C水平較高，DR的患病率也升高[20]。有糖尿病家族史的人患DR風險是沒有家族史人3.166倍[21]，本研究的結果與其相接近，但是也有研究結果顯示兩組沒有關聯[22]，這可能和研究人群差異有關，需進一步研究。本研究結果顯示經常運動是DR的保護因素，這可能是運動增加糖原合成，加速肌糖原消耗，進而增加胰島素敏感性、減少抵抗，從而降低DR的發病風險。

綜上所述， FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、HbA1C高以及缺乏運動是糖尿病患者發生視網膜病變的獨立危險因素。為有效預防DR發生，應控制患者血糖、加強運動，進行早期干預，特別是有糖尿病家族史以及病程長的患者。