積極認知行為干預對腦卒中患者負性情緒的影響

李 巧，許小玲

(臺州市中心醫院 神經內科，浙江 臺州 318000)

腦卒中是常見的腦部疾病，具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點[1]。由于住院時間長、對疾病預后的擔憂以及對增加照顧者負擔的內疚感等各因素，腦卒中患者常出現一系列的負性情緒。其中，焦慮和抑郁是腦卒中患者最常見的負性情緒[2]。一項2013年針對我國500例腦卒中患者的調查研究顯示[3]，腦卒中焦慮發生率為31%，抑郁發生率為41%。焦慮和抑郁不但會影響患者的康復過程，還會降低患者的生命質量，甚至會使患者產生自殺的意念[4]。積極認知行為干預是一種基于積極心理學的心理干預措施，通過改變患者的思維、信念和行為來改變患者的不良認知，最終達到消除負性情緒的目的[5]。研究表明[6]，積極認知行為干預對乳腺癌患者的負性情緒具有一定的效果，但其對腦卒中患者負性情緒的效果目前尚未見相關報道。本研究旨在探索積極認知行為干預對腦卒中患者焦慮、抑郁的效果，以便為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于臺州市中心醫院神經內科住院治療的腦卒中患者192例。選取的研究對象符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[7]，并經影像學診斷確診；年齡≥18歲；自愿參與本研究。排除有嚴重認知障礙或語言溝通障礙患者，有既往精神障礙史患者。用Research Randomizer網站(https:∥www. randomizer.org)產生隨機數字法，將研究對象分為觀察組和對照組各96例。觀察組男42例，女54例；年齡60.95±12.90歲；文化程度：初中及以下58例，中專及以上38例；未婚2例，已婚87例，離異或喪偶7例；有宗教信仰39例，無宗教信仰57例；醫療費用支付方式為新型農村合作醫療31例，城鎮職工醫療保險32例，城鎮居民醫療保險33例。對照組男53例，女43例；年齡59.64±12.73歲；文化程度：初中及以下55例，中專及以上41例；未婚4例，已婚80例，離異或喪偶12例；有宗教信仰32例，無宗教信仰64例；醫療費用支付方式為新型農村合作醫療30例，城鎮職工醫療保險32例，城鎮居民醫療保險34例。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫療支付方式差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組在研究過程中有3例失訪(1例拒絕繼續參與研究，2例因病情加重而退出)，對照組有2例失訪(均因病情加重而退出)。本研究經醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理 對照組患者給予常規護理，包括提供患者出入院指導、飲食與功能鍛煉的健康教育、用藥指導以及日常溝通與交流等。

1.2.2 積極認知行為干預 觀察組在常規護理的基礎上給予積極行為認知干預。由1名獲得國家二級心理咨詢師資格的注冊護士實施干預。實施的護士接受過100 h的積極認知行為干預培訓，并具有30 h的干預實踐經驗。課題組在認知行為干預的基礎上融入積極心理學的內容，結合腦卒中患者的特點編制《腦卒中患者積極認知行為干預方案手冊》。手冊內容包括干預理論基礎，干預實施的具體流程、方法及相關注意事項等。課題組邀請了12名相關專家對該手冊內容進行了兩輪專家函詢。第一輪專家函詢內容效度達90%，第二輪內容效度達100%。實施的護士根據手冊的實施細則進行積極認知行為干預。干預共分為4個單元，每單元40～60 min，每周1單元，干預持續4周。干預內容大致包括：①建立信任關系，了解患者現存的認知偏差；②分析造成認知偏差可能的原因和機制；③消除認知偏差訓練，提供不同認知途徑；④積極應對方法指導，引導患者釆取樂觀積極的態度，進行正向思考，學會積極定義和認知問題的方法，主動尋求積極認知方式；⑤認知情況再評價。

1.3 觀察指標 一般資料表由課題組編制并經權威專家論證，內容主要包括患者的人口統計學特征。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[8]和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[9]均為20個條目，包括正向題和反向題，采用Likert 4級評分法。SAS量表的Cronbach’s α系數為0.799，SDS量表的Cronbach’s α系數為0.87。分別于干預開始實施的前1天及干預結束后的一天，由對分組情況不知情且經過嚴格培訓的調查員現場發放問卷，原則上由患者自行填寫，若遇到閱讀困難者或對問卷內容不理解的患者，由調查員協助逐一閱讀條目或對條目進行客觀解釋。問卷填寫完畢后，調查員當場檢查，核對無缺、漏項或明顯的錯誤后當場回收。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前，兩組間SAS分值和SDS分值差異均無統計學意義(t1=1.313，P1=0.191；t2=1.894，P2=0.060)。干預四周后，觀察組的SAS分值和SDS分值均降低，對照組的SDS分值升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后，兩組的SAS分值和SDS分值比較，差異均有統計學意義(t1=5.650，P1<0.001；t2=8.955，P2<0.001)。見表1。

表1 兩組患者焦慮和抑郁水平比較±s，分)

3 討論

本研究結果顯示，干預后，觀察組的SAS分值明顯降低，且觀察組的SAS分值明顯低于對照組。結果表明，為期4周的積極認知行為干預能改善腦卒中患者的焦慮癥狀，與國外學者關于認知行為療法對不同患者焦慮影響的結果基本一致[10-11]，其原因可能為：腦卒中患者往往對疾病的預后和康復進程不確定，對疾病缺乏必要的了解又過度揣測疾病的發生與進展，因而導致焦慮。積極認知行為干預融入積極心理學的內容，通過引導患者關注當下積極的事物。患者通過獲取必要的疾病信息，用理性的認知來替代對未來的焦慮，從而減少焦慮水平。

本研究結果還顯示，干預后，觀察組的SDS分值明顯降低，且觀察組的SDS分值明顯低于對照組。結果表明，給予腦卒中患者積極認知行為干預能改善患者的抑郁癥狀，原因可能包括：①積極認知行為干預著眼于挖掘患者的積極特征和情緒，從而激發出患者的積極潛力。有研究表明[12]，患者的積極潛力有助于患者應對當前所遭遇的不良事件包括腦卒中本身，能有效預防并減輕患者的負性情緒例如抑郁；②腦卒中患者由于對家屬的內疚感及對未來的無望感，容易處于持續的心境低落狀態，從而產生抑郁。積極認知行為干預通過改變患者對家屬反復負疚的認知、調動患者的社會支持系統、提供看待事物的不同視角以及積極有效的應對策略來幫助患者扭轉當前的狀態，走出情緒低落的處境，從而達到降低抑郁的效果；③作為一種心理學干預措施，積極認知行為干預通過干預者與患者之間的互動和溝通，無形中為患者提供宣泄的途徑，從而減輕患者的抑郁水平。

綜上所述，積極認知行為干預能降低腦卒中患者的焦慮、抑郁水平，后續研究將進一步對積極認知行為干預的遠期效果進行評價。