婦科腫瘤：從“挽救生命”到“追求質量”

王麗云

華克勤 ?

復旦大學附屬婦產科醫院黨委書記、主任醫師、教授、博士生導師，中國醫師協會內鏡醫師分會副會長，上海市醫學會婦產科?？品謺叭沃魅挝瘑T、婦科腫瘤專科分會候任主任委員。在婦科微創、腫瘤內分泌、生殖道畸形重建等方面具有豐富經驗。

將來，越來越多的婦科惡性腫瘤患者將得到更好治療，兼顧治療效果與生活質量、生育功能。

宮頸癌：發病率有望大幅降低，治療更注重生活質量

宮頸癌是發病率最高（我國宮頸癌發病率為12.96/10萬）的女性生殖系統惡性腫瘤，幾十年來在防治方面發生的變化也最大。

HPV疫苗的普及有望降低宮頸癌發病率

宮頸癌是目前唯一病因明確的婦科惡性腫瘤。研究證實，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染，是引起宮頸癌前病變及宮頸癌的原因。80%的婦女一生中可感染HPV，通常在8～10個月內自然清除，只有5%的婦女呈持續感染狀態，5～15年后導致宮頸癌發生。

由于病因明確，宮頸癌是目前唯一可以做到一級預防（病因預防）的惡性腫瘤。2006年美國食品藥品管理局正式批準HPV疫苗上市，應用于宮頸癌的預防，標志著宮頸癌防治進入一個新時期。目前，主要有HPV 2價疫苗（針對HPV 16和18亞型）、HPV 4價疫苗（針對HPV 6、11、16、18亞型） 和HPV 9價疫苗（針對HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58亞型）。HPV疫苗的逐步普及，有望降低宮頸癌的發病率。

“三階段篩查法”可早期發現宮頸病變

隨著婦科體檢的普及、宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查技術的進步，我國宮頸癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發病率明顯下降。以前，巴氏涂片這一傳統的宮頸癌篩查方法為及時發現宮頸癌做出了重要貢獻，但誤差較大。隨著科技的發展，人們為了更精確地篩查出宮頸癌，發明了更先進的“液基細胞學檢查”，大大提高了檢查速度和診斷準確性，同時還能發現癌前病變、微生物感染（如真菌、滴蟲、病毒、衣原體等）。

具有宮頸癌高危因素的女性應定期進行宮頸病變篩查，即“三階段篩查法”：宮頸細胞學檢查、HPV檢測、陰道鏡下宮頸組織學活檢。

宮頸上皮液基細胞學檢查結果分為正常范圍細胞、炎癥細胞（包括微生物感染）、不明意義的不典型鱗狀細胞（ASC，包括ASCUS與ASC-H）、低度鱗狀上皮內瘤變（LSIL）、高度鱗狀上皮內瘤變（HSIL）、鱗癌（SCC）、不明意義的不典型腺細胞（AGC）、腺癌（AC）等。HPV檢測是取宮頸脫落細胞，通過基因檢測看細胞內是否有HPV感染。以上兩種檢查有異常者，需進行陰道鏡檢查，對宮頸可疑病變進行組織活檢及病理學檢查。

“三階段篩查法”能檢測出絕大多數宮頸病變，可早期發現宮頸癌前病變和宮頸癌，使患者得到及時治療。

治療更注重提高生活質量、保留生育功能

近二十年來，隨著發病年輕化及生活水平的提高，宮頸癌患者對治療后的生活質量要求也較高，宮頸癌的治療不再“一刀切”，而是根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況等綜合考慮，一般采用以手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。如今，隨著腹腔鏡、達·芬奇機器人、單孔腹腔鏡等微創技術的陸續應用，宮頸癌的治療，正在盡可能地實現微創化。同時，保留生育功能的宮頸錐切術或廣泛宮頸切除術、保留卵巢內分泌功能的卵巢移位術、保留女性正常性生活的腹膜代陰道術等手術方式，新化療方案，以及靶向治療、免疫治療等綜合治療措施，都有助于保留患者的生殖內分泌功能、生育功能及生理功能。

值得一提的是，近十年來，越來越多年輕的早期宮頸癌患者的生育功能得以保留，部分患者成功當上了媽媽。根據腫瘤浸潤程度的不同，宮頸癌可分為原位癌和浸潤癌。原位癌患者可以進行宮頸錐切術，保留子宮。早期浸潤癌患者可以進行保留生育功能的治療。比如：IA1期（浸潤深度1～3毫米）患者，如果“切緣干凈”且沒有血管和淋巴管浸潤、宮頸管診刮陰性，可進行宮頸錐切術（LEEP）;IA2期（浸潤深度3～5毫米）患者可行宮頸錐切術加腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術;IB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宮頸且沒有淋巴結轉移，可行廣泛宮頸切除術加腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術，保留子宮體。

子宮內膜癌：手術范圍縮小，部分患者可保留生育功能

子宮內膜癌的發病率在女性生殖系統惡性腫瘤中位列第二，占婦科惡性腫瘤的20%～30%。

發病率上升快，大多預后較好

近年來，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國子宮內膜癌發病率呈顯著上升趨勢，總體發病率約為8.77/10萬。在上海、北京等地區，子宮內膜癌發病率已躍居女性生殖系統惡性腫瘤首位。

目前認為，子宮內膜癌可能有兩種發病機制。一種是雌激素依賴型，子宮內膜在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下發生病變，絕大部分為子宮內膜樣腺癌，占大多數，預后較好，患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經延遲。另一種是非雌激素依賴型，發病與雌激素無明確關系，包括漿液性癌、透明細胞癌等，較少見，惡性程度高，預后不良。

絕經期前后不規則陰道流血是子宮內膜癌的早期癥狀。只要重視不規則陰道流血，大部分子宮內膜癌患者是可以做到早期發現的。診斷性刮宮是最常用、有價值的診斷方法。

診斷“金標準”是宮腔鏡下子宮內膜活檢并做病理學檢查。因診斷性刮宮往往會給患者帶來劇痛，且反復刮宮還會導致正常內膜過度損傷，故近年來，子宮內膜吸取活檢技術被推廣用于篩查，不僅可明顯減輕患者痛苦，還具有費用低廉、手術時間短等優點。

縮小手術范圍，提高患者生活質量

長期以來，手術是子宮內膜癌的主要治療方法，標準術式為：全子宮切除+雙側卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃（部分高?；颊咝懈怪鲃用}旁淋巴結清掃術）。腫瘤累及宮頸的患者，需要接受子宮廣泛切除術。近年來，秉承微創化、盡量提高患者生活質量的理念，在保證治療效果的基礎上，子宮內膜癌的手術范圍越來越小。

接受盆腔淋巴結清掃的患者，術后容易發生下肢淋巴水腫，嚴重影響生活質量?，F在可以先進行前哨淋巴結活檢，根據活檢結果再確定是否進行盆腔淋巴結清掃及清掃范圍。

迫切要求生育的早期患者（分化好、無肌層浸潤）可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快完成生育，再進行手術治療。為了提高“保育”治療的完全緩解率及其后的妊娠率，可采用宮腔鏡聯合孕激素治療的方案：先在宮腔鏡直視下徹底切除病灶，同時保護正常內膜，隨后采用大劑量孕激素治療。

卵巢癌：早期發現仍較困難，治療進展不多

在婦科惡性腫瘤中，盡管卵巢癌的發病率次于宮頸癌和子宮內膜癌，居第三位，但死亡率卻居首位。在已就診的卵巢癌患者中，70%～80%為晚期，治愈率較低，5年生存率不足30%。

難以被早期發現，超聲檢查、腫瘤標志物有助篩查

與宮頸癌、子宮內膜癌不同，卵巢癌深藏于盆腔中，“發展”空間大，與“外界”沒有“交流通道”，很難被早期發現，特別是在還沒有超聲檢查的年代。而且，卵巢癌患者早期癥狀不明顯，往往在腫瘤逐漸增大，腹痛、腹水等癥狀越來越明顯時，才被發現。

近三十年來，隨著影像學技術的發展和相關腫瘤標志物的應用，用于篩查卵巢癌的方法主要有兩種。

一種是經陰道超聲，它可以精確地測量卵巢的體積，且沒有創傷。但是由于超聲本身的局限性，不能分辨良性還是惡性，不能發現卵巢大小正常情況下的病變，且主觀性強、假陽性率高、特異性差。

另一種是糖類抗原CA125，在多數卵巢漿液性腺癌中呈陽性，診斷準確率可達80%以上，但特異性差，在非卵巢惡性腫瘤、子宮內膜異位癥等疾病中也可升高，且有50%的早期卵巢癌患者CA125可以不升高。

近年來，國內外學者不斷尋找特異度、靈敏度高的血清腫瘤標志物，如人睪丸分泌蛋白4（HE4）、可溶性間皮素相關蛋白（SMRP）、人激肽釋放酶（HK）、骨橋蛋白（OPN）等，以及血清腫瘤標志物的聯合檢測等，取得了一系列進展，在超聲輔助下可顯著增加診斷的靈敏度和特異度。

治療以手術、化療為主

治療卵巢癌目前仍以手術為主。暫時無法手術的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為手術創造條件。其他治療方法包括放射治療、免疫治療、靶向治療等。

以往，卵巢癌術后的病理學分型并未對治療起到很大幫助，僅能為基本的化療方案提供參考。近年來，靶向治療藥物的引進、治療方案與策略的進一步優化，都為卵巢癌的治療提供了新方向。然而，當前手術、化療的有效率已逐漸進入瓶頸期。將來，從診斷到治療，從基礎到臨床各層面，針對卵巢癌發生起源和分子分型展開探索，必將進入更為精準的分子診斷與治療領域，為改善患者的預后帶來希望。