肺癌：從“默默無聞”到“頭號”惡性腫瘤

熊萍

廖美琳 ?

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院首席專家、主任醫(yī)師，上海交通大學醫(yī)學院兼職教授。曾任上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學中心主任、上海市胸部腫瘤研究所副所長、中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會副主任委員。長期從事各種肺部疾病的診治，在肺部腫瘤診斷、肺癌化療和多學科治療，非小細胞肺癌個體化方案研究、肺癌靶向治療等方面頗有建樹。

在過去的幾十年中，我國肺癌死亡率增長465%。防治肺癌，從戒煙開始。戒煙越早、戒煙時間越長，獲益越大。

從“不引人注意”到“肺癌大國”

20世紀五六十年代，結核病是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染性疾病，而肺癌則是“不引人注意”的疾病。隨著多個殺滅結核桿菌的特效藥問世，結核病由“不治之癥”轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，結核病的發(fā)病率和死亡率得到了有效遏制。然而，由于高吸煙率、空氣污染及人口老齡化，在過去的幾十年中，我國肺癌死亡率增長465%，在癌癥死因排名中已從20世紀70年代的第5位上升至如今的第1位。目前，我國已成為世界上肺癌發(fā)病和死亡人數(shù)最多的國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2040年，我國肺癌患者將超過130萬人。

從“容易誤診”到“有效篩查”

20世紀70年代以前，診斷肺癌主要依靠痰脫落細胞學檢查和胸部X線片。痰脫落細胞學檢查的準確性受痰標本、涂片制作、染色技巧、讀片水平等影響;而胸部X線片往往只能發(fā)現(xiàn)直徑3厘米以上的較大腫塊;再加上人們對肺癌認識不足，常將肺癌誤認為是肺結核，延誤診斷的情況很多。20世紀80年代，纖維支氣管鏡檢查開始應用于肺癌的診斷，醫(yī)生不僅可以直接觀察，還可即時取材活檢，甚至可以做介入治療。20世紀90年代，胸部CT被應用于肺癌的臨床診斷，在肺癌分期、治療方案制訂和手術術式選擇等方面發(fā)揮了重要作用。2000年以后，低劑量螺旋CT成為有效的早期肺癌篩查利器，且其放射劑量只有傳統(tǒng)CT劑量的1/6。

手術創(chuàng)傷越來越小

肺癌的三大治療手段為手術、化療和放療。外科手術對延長患者生存期最有效，甚至可以根治早期肺癌，提高患者生存率。過去，肺癌手術創(chuàng)傷很大，患者術后疼痛難忍，胸口還會留下長長的一條瘢痕。1992年，“微創(chuàng)外科”理念提出，給外科學界帶來巨大變革。與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，不會留下明顯瘢痕。進入21世紀，肺癌手術不再局限于“小切口”和“少打洞”等技術層面，而是力爭達到“臟器創(chuàng)傷最小化”目標。也就是說，微創(chuàng)不僅要“小切口”，還要在確保切除腫瘤基礎上，最大限度地保留患者的肺功能。

多學科綜合治療進一步改善預后

肺癌的常用化療藥物包括抗代謝藥、植物來源藥和鉑類藥物等。其中，鉑類藥物在肺癌治療中具有劃時代意義。以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療方案，被證實可控制并改善晚期非小細胞肺癌患者的癥狀，延長其生存期。隨著化療藥物的不斷發(fā)展，化療的副作用逐漸減少，療效相應提高。此外，各種降低化療藥物副作用的藥物的應用，也顯著減輕了患者的不適。

放療是一種采用放射線照射、殺傷腫瘤細胞的治療方法。無論是單獨應用，還是與其他治療手段（手術、化療）聯(lián)合應用，在肺癌的治療中均占有重要地位。以前，肺癌患者進行放療時，肺、食管、心臟和脊髓都會被包括在照射野內(nèi)，各種放射性損傷均可出現(xiàn)。近年來，放療技術不斷改進，從二維傳統(tǒng)放療到三維適形放療、調(diào)強放療，再到影像引導放療，在對局部病灶實施有效治療的同時，能最大限度地減輕對周圍組織的損傷。進入21世紀，質(zhì)子重離子技術也被應用于肺癌的治療。

20世紀五六十年代，大多數(shù)被確診的肺癌患者是中晚期，無法進行手術治療。再加上年齡、慢性病等因素的影響，真正能夠接受手術治療的比例很小。當時，肺癌的發(fā)病率與死亡率十分接近。20世紀90年代以后，隨著對肺癌發(fā)病機制的深入理解，多學科綜合治療對改善生活質(zhì)量、提高療效起到了重要作用。

肺癌治療新時代：慢性病成為可能

2010年前后，靶向治療、免疫治療的快速發(fā)展，將肺癌治療帶入一個“肺癌慢病化”新時代。

靶向治療是對已知腫瘤發(fā)生機制所涉及的異常信號傳導通路進行阻斷，從而起到殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤生長的作用。與其他方法相比，靶向治療最明顯的特點是能夠準確“打擊”癌細胞而又不傷害正常細胞。一旦肺癌患者的基因檢測呈陽性，即找到靶向藥物的治療靶點，其治療有效率非常高。例如，找到EGFR靶點的患者，70%可以緩解;發(fā)生耐藥后，還可以通過尋找新的靶點進行治療。在靶向治療藥物的幫助下，長期生存或生存率超過5年的患者，在臨床上已不罕見。可以說，靶向治療對晚期肺癌患者具有“劃時代”的意義。經(jīng)過近十年的研究，目前已發(fā)現(xiàn)不少肺癌驅(qū)動基因靶點，并已有相關藥物運用于臨床。

免疫治療的快速發(fā)展更是助推了“肺癌慢病化”進程。2015年，美國食品藥品管理局批準了首個用于治療晚期非小細胞肺癌的免疫檢查點抑制劑（PD-1、PDL-1）。目前，該方法對部分患者已經(jīng)發(fā)揮很好的療效。與其他治療方式相比，免疫治療不僅可以用于抑制腫瘤生長，還可以聯(lián)合手術或者其他方式，改變肺癌患者的治療模式，其最大益處是明顯延長晚期肺癌患者的生存期。已經(jīng)失去手術機會的中晚期患者在接受免疫治療后腫瘤明顯縮小，重新獲得手術機會，在臨床已不是個例。