摘掉胃癌大國“帽子”指日可待

何琦非 步召德

步召德 ?

北京大學腫瘤醫院胃腸中心主任醫師、教授，中國抗癌協會期刊出版專委會副主任委員，中國醫師協會外科醫師分會委員。長期從事消化道腫瘤的臨床和科研工作，參與胃癌的新輔助治療臨床研究、胃腸腫瘤的個體化治療研究，以及國內外多中心臨床試驗;擅長腹部腫瘤，特別是胃癌和結直腸癌的診治。

胃癌是一種與生活方式“緊密相連”的癌癥。我國是“胃癌大國”，死亡率曾一度位列所有癌癥的第一位。經過幾代醫務人員的不懈努力，中國胃癌防控工作卓有成效：通過根除幽門螺桿菌和提高人們的衛生保健意識使胃癌發病率有所下降;隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高，胃癌死亡率降低;通過規范化治療，改善了患者的生存質量，提高了生存率。

胃癌的發生與幽門螺桿菌關系密切。目前建議，有胃癌家族史并伴幽門螺桿菌感染者，需盡早根除幽門螺桿菌。

發病率有所下降

1973—1975年，我國開展的新中國成立以來第一次全國人口死因普查結果顯示，胃癌居惡性腫瘤死亡率首位。1987年，我國腫瘤登記資料顯示，惡性腫瘤發病率為110～145/10萬，胃癌發病率為35～40/10萬，居所有惡性腫瘤發病率第一位。1990—1992年，我國開展的第二次全國人口死因調查結果顯示，胃癌仍居惡性腫瘤死亡率第一位，但發病率和死亡率均得到了一定控制。2006年，我國開展第三次全國人口死因調查，結果顯示胃癌死亡率有所下降，不再是死亡率第一的癌癥。

進入21世紀，得益于人們衛生意識的提高，分餐制或公筷的使用，具有高溫消毒功能的碗柜及冰箱的普及，減少高鹽腌制食品的攝入，戒煙戒酒等一系列措施，胃癌發病率呈持續下降趨勢。但由于我國較大的人口基數，飲食習慣和地域環境等因素，每年新發胃癌40萬例，死亡35萬例，新發及死亡病例約占世界的40%，目前仍是“胃癌大國”。

早期診斷率不斷提高

在胃癌早期，80%的患者無癥狀或僅有輕微癥狀，常被誤認為是消化不良或潰瘍病。當出現胃部不適、嘔吐或進食困難，病變已非早期。由于胃癌缺乏特異的腫瘤標志物，早期診斷一直是個難題。

20世紀50年代末，中國學者通過“雙腔管帶網氣囊”拉網方法篩查、診斷食管癌和胃食管交界處的腫瘤，但這種方法對胃竇癌和胃體癌的診斷價值有限。20世紀70年代，X線鋇餐造影檢查成為診斷、篩查胃癌的主要方法，但當造影出現比較明顯的惡性征象時，病變已經相對較晚。20世紀七八十年代，胃鏡及胃鏡下活檢逐漸取代X線鋇餐造影檢查，成為診斷胃癌的金標準，尤其是對于平坦型和非潰瘍性胃癌，胃鏡的檢出率遠遠高于X線鋇餐造影檢查。隨著胃鏡設備更新換代，胃黏膜顯像更清晰。若患者不愿做普通胃鏡，可以做無痛胃鏡?，F在還有遙控膠囊胃鏡，患者只要將膠囊吞下，醫生就能了解胃內的情況。2018年，我國制定了《中國早期胃癌篩查流程》，建議結合患者年齡、家族史、是否感染幽門螺桿菌、血清胃泌素含量等，篩查出高危人群后再進行胃鏡檢查。

“綜合治療”進一步提升療效

手術作為胃癌的主要治療手段，幾十年來經歷著不斷變化和發展。20世紀70年代，擴大手術甚至超擴大手術盛行，雖然切除了病灶，但患者術后的死亡率高。20世紀80年代后期，隨著胃癌早診、早治工作的開展，人們逐漸認識到，胃癌從胃壁的里面往外面長，早期胃癌位于胃壁內側最表面的黏膜或黏膜下層，淋巴結轉移率低，切除范圍不需要很大。從20世紀90年代開始，針對早期胃癌的內鏡黏膜下剝離術出現，進一步提高了患者術后的生活質量。

早期胃癌越做越微創，胃癌外科手術也越做越小，其中，最明顯的進步是腹腔鏡技術在胃癌手術中的運用。中國胃癌腹腔鏡外科于2000年左右開始技術探索，2005年左右進入技術成熟階段，2008年左右開始進入臨床推廣。由于早期胃癌發生淋巴結轉移相對較少，腹腔鏡手術最初的探索就是從早期胃癌開始的。遺憾的是，在我國，早期胃癌診斷率不足10%，許多胃癌患者發現時已經是局部進展期，不再是早期。對于這部分局部進展期胃癌患者，由于腫瘤的淋巴結和胃壁侵犯的程度更重，手術范圍也比早期胃癌更大，能否通過腹腔鏡把腫瘤和淋巴結都切干凈，達到和開腹時一樣的根治手術的效果，一直處在探索階段。2019年5月，一項納入了我國14家醫院、1056例患者的研究，證明了腹腔鏡微創手術治療局部進展期胃癌具有確切的遠期療效與顯著的微創獲益。

2000年以后，胃癌的治療由單純的手術治療走進綜合治療時代，化療、靶向治療、免疫治療等成為治療進展期胃癌的重要手段?！翱ㄅ嗨麨I聯合奧沙利鉑”的化療方案將我國進展期胃癌術后3年無病生存率提高到78%;術前的新輔助化療使不具備手術條件的患者獲得根治性切除的機會;靶向藥物、免疫制劑陸續問世，用于進展期胃癌患者的二線、三線治療，均取得了一定療效。

精準治療，未來可期

雖然我國進展期胃癌患者的5年生存率由2000年的30.2%提高到2014年的35.9%，但胃癌具有很強的組織學異質性特征，不同胃癌患者或同一腫瘤的不同區域，腫瘤的組織形態學特征可以差別很大。如何篩選適合特定化療、靶向治療和免疫治療的患者，提高化療、靶向治療、免疫治療的療效，仍然面臨巨大的挑戰。

精準醫學無疑是未來的研究和發展方向。以個人基因組信息為基礎，或將能精準預測患者對什么治療有效，甚至能根據胃癌的基因表達，了解患者發生淋巴結轉移和復發的風險，知道手術應該切得大些，還是可以切得小些，真正實現腫瘤治療的精準化。到那時，就離攻克胃癌，徹底摘掉“胃癌大國”的帽子不遠了。