河南省社區醫養結合問題研究

白玉

隨著經濟發展、社會進步，人口老齡化日益加劇，養老問題成為備受各界關注的重大民生問題。為滿足老年人日益增長的多層次、多樣化健康養老需求，國家大力推進醫養結合工作。特別是2019年利好政策頻發，醫養結合迎來快速發展的窗口期。社區既是“老有所養”的重要實現形式，也是優質醫療資源下沉的“最后一公里”，醫養結合的堵點痛點主要在社區。筆者以兩個老舊社區為例，實地調研河南省社區醫養結合問題，為今后推進醫養結合從試點延伸至社區和家庭提供經驗借鑒和政策建議。

一、社區醫養結合服務的基本情況

（一）黃委會水文局家屬院

黃委會水文局家屬院，屬于國家事業單位家屬院。建院較早，位于鄭州市金水區城北路8號，周邊醫療資源較為豐富，西鄰河南省中醫藥研究院，北邊相隔東里路就是黃河中心醫院，南邊距離不到2公里是鄭州第一人民醫院。家屬院內有10棟樓，樓高五層，無電梯，共有600多戶，基本都是本單位職工及其親屬。該社區人口老齡化程度較深，居民幾乎都是離退休老人，80歲以上的高齡老人有20多位，多數老人子女不在身邊，生活基本能夠自理，僅有1位老人臥床，人均患有高血壓、糖尿病等慢性病1～2種。社區功能較為完善，內設有警務室、老干部活動中心、健康管理中心等便民服務組織。

黃委會職工健康管理中心水文局醫療服務站是社區內開展醫養服務的辦事機構，在社區內具有獨立的服務辦公場所，隸屬于本系統的黃河中心醫院，由醫院康復科派駐2名醫護人員，長期駐點，主要服務于本系統的離退休老干部。開展的常規公共衛生和醫療服務有：每月電話或者上門巡診1次，在服務站可以測血壓、血糖，領取慢性病藥，中醫理療等，部分肢體康復項目還提供上門服務。社區健康管理中心與黃河中心醫院之間，建立有較為順暢的接診、轉診制度。

（二）河南省省直工業院社區

河南省省直工業院社區，位于鄭州市緯二路6號，是20多年前河南省事務管理局負責修建的省直機關家屬院。院內有8棟樓，樓高七層，暫無電梯，共有200多戶，多為退休人員及其共同生活的子女。社區周邊生活條件便利，東鄰經緯廣場，緊靠河南省實驗小學，西邊有緯四路農貿市場。周邊醫療資源同樣豐富，半徑1公里內有5家醫院，正北是河南省人民醫院，東北方向是河南省腫瘤醫院，東南方向有河南省老干部康復醫院、河南中醫藥大學第三附屬醫院，正西是河南省省直第一醫院。社區退休老人基本能夠生活自理，很多老人還參加一些文體娛樂活動、老年大學的學習，也有幾位因摔倒骨折、行動不便的老人，1位失智老人和2～3位長期臥床的老人。社區內沒有場地開設養老服務、醫療衛生服務等便民站點。

鄭州市花園路社區衛生服務中心是日常為河南省省直工業院社區提供醫療衛生服務的機構，由河南省省直第一醫院領辦，于2007年經鄭州市衛生局批準成立，2009年成為片醫負責制工作試點單位，實行“三部一室”規范化管理。該衛生服務中心，所轄約3平方公里，共91個公共單位、10個社區、115個樓院、14823戶、45841位居民，服務辦公地點設在金水區政六街33號附22號，距離工業院社區有1.4公里。衛生服務中心主要通過簽約家庭醫生制度，為轄區老年居民提供免費體檢、養生保健、健康管理等服務。

二、社區醫養結合服務存在的主要問題

醫養結合是當前養老服務中呼聲最強烈、政府最重視、社會最關注的民生問題。在對上述兩個社區開展實地調研發現，其周邊的醫療衛生資源非常豐富，能夠直接提升社區居民醫療服務的可及性、便利化，但同時也制約了社區醫養結合的發展，主要存在以下三個方面的突出問題：

（一）社區老年人對醫養結合的有效需求不足

醫養結合的有效供給，源于老年人對服務的有效需求。盡管調研的兩個社區人口老齡化程度較深，但社區老年人對醫養結合的有效需求不足。一是對社區醫療衛生服務的需求不迫切。社區絕大多數老年人的身體狀況穩定，生活能夠自理，子女時?？赐?，甚至有些老人身體硬朗，還能發揮余熱，退而不休。同時，由于社區周邊醫療資源豐富，老年人更愿意到大醫院就診，分級診療落實不到位，家庭醫生簽約制度流于形式。二是老年人對醫養結合的支付能力和支付意愿不足。社區內也有個別失能失智老人，或因支付能力受限而很難入住醫養結合型養老機構，或因不能享受醫保待遇不愿自費購買醫養結合服務。

（二）社區和社區衛生服務中心都缺乏醫養結合的載體

從調研情況來看，社區沒有開設日間照料中心，社區衛生服務中心也沒有建設老年病房，缺乏整合醫療資源和養老資源的物理空間。因此，社區居家養老過程中，半失能老人、長期臥床以及術后出院需要康復治療的老人無法獲得生活照料、家政、康復保健、精神慰藉等醫養結合服務。對絕大多數患慢性病的老人，社區醫療服務也僅限于簡單地量血壓、測血糖等一般性健康查體，服務項目少、時間短且層次低。同時，社區養老智慧化、信息化滯后，甚至居民樓加裝電梯這類適老化改造，住戶們都不能達成一致意見，而無法實現。

（三）基層社區醫務人員配備不足

從社區延伸到家庭是未來醫養結合工作的重點，能夠滿足社區居民的健康需求，使其在家就可以獲得醫療康復服務，最大的問題在“醫”不在“養”。社區醫務人員缺口大，醫務人員開展基本醫療和公共衛生服務任務重。調研的兩個社區，只配備了1名醫生和1名護士，要兼顧醫養結合工作有困難。不僅如此，基層社區醫務人員多為聘用制，流動性大，崗位歷練和薪酬待遇都與臨床醫務人員有較大差距，尚未建立行之有效的激勵機制。

三、政策建議

基于對河南省社區醫養結合問題的初步判斷，提出如下應對思路：即人口的老齡化與醫養結合的需求并非同步增長，醫養結合工作需要因時因地進行細化研究、有序推進;優質醫療資源的下沉不完全是“近水樓臺先得月”，醫養結合制度安排仍需進一步落實落地;解決醫養結合問題需要統籌兼顧老年人的經濟問題與健康問題。

（一）因勢利導推進醫養結合工作

推進醫養結合是順應老年人日益增長的美好生活需要，解決養老與醫療、事業與產業、服務與保障發展不平衡不充分問題的重要突破口。因勢利導推進醫養結合工作，一是明晰推進醫養結合工作的根本出發點。作為與醫療服務具有相似屬性的準公共產品，醫養結合工作的成效，應該以服務的合理率、老年人的滿意度為衡量標準，而不是單純地強調覆蓋率、簽約率等工作指標。二是明確醫養結合的對象。近年來，人口老齡化加速，與之相應的老年人口養老和醫療需求并沒有同步增加，尤其是在大健康理念指引下，老年人口的健康水平也在提升。國家開始設定準入標準，對納入醫養結合的對象進行科學的鑒別。三是有序推進試點工作。2018年，河南省已確立245家醫養結合機構試點。應進一步開展醫養結合監測和專項督導評估，及時掌握試點工作進展，總結試點經驗，找準試點問題，為有序推進醫養結合提供實踐支撐。

（二）創新載體平臺打通醫養結合服務鏈

積極創新醫養結合載體平臺是“醫”與“養”有效銜接的關鍵。一是重視和統籌社區及周邊老年護理服務資源。支持在社區衛生服務中心、周邊醫療機構、閑置的場館場地等原有基礎上擴充、改造和建設老年病醫院、康復醫院、護理中心等醫養融合服務體。政府部門應對轉型所需要的土地、設備設施給予優惠政策。二是加強社區居家養老的智能化、信息化建設，搭建能夠為醫療康養行業從業者和居民受眾提供全方位支持和契合的網上平臺。比如，通過互聯網智慧分級診療協同平臺，創新開展家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測及特定人群和特殊疾病健康管理等，打通社區醫養結合服務鏈。三是將社區志愿服務引入醫養結合。積極發展“社區時間銀行”“互助性養老”等服務模式，探索社區、社工機構、社區志愿組織、社區志愿者良性互動的社區照顧支持體系。

（三）深化綜合配套改革提升醫養結合水平

深化改革促進醫養結合工作，既需要新一輪醫改的有力配合，也需要適時調整應對人口老齡化的基本生活制度安排和人才支撐建設。一是推進醫保制度改革。發揮醫保引導患者有序流動，進一步發揮推進分級診療和醫養結合的杠桿作用。進一步深化基本醫療保險支付方式改革，完善居民醫保門診統籌和不同級別醫療機構的醫保差異化支付和轉診政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構納入基本醫療保險定點范圍，促進患者有序流動。二是積極探索建立長期護理保險制度。探索長期護理保險制度，是應對人口老齡化、適當降低參保人員長期護理負擔的重要措施。借鑒國外先進經驗，例如日本、荷蘭、德國、以色列、韓國等已經建立了不同形式的社會長期護理保險制度，美國則形成了長期護理的商業保險模式。我國正在探索為長期失能人員基本生活照料和醫療護理，提供保障的社會保險制度，河南省也應積極爭取，推進試點工作。三是推進醫養護教育改革與發展。加快落實河南省出臺的相關實施意見，通過在高等院校開設老年護理專業、老年護理相關課程等方式，重點培養該領域的高級專業人才，為河南省醫養結合養老模式的快速、高質量發展提供人才支撐;通過在職業技術院校實施全程就業指導、定向培養、與養老機構建立醫養結合實訓基地等方式，加大老年護理專業技能型人才的培養。

基金項目：本文系河南省政府決策研究招標課題“新形勢下河南推進醫養結合問題研究”（2018B460）的階段性成果

[作者單位：中共河南省委黨校（河南行政學院、河南省人民政府發展研究中心）]