尚云主任醫(yī)師治療冠心病經(jīng)驗總結(jié)

吳燕秀，湯樹慶，王富文，李 悅，王 燕，鄭詠之，姚成增*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海平復(fù)堂中醫(yī)門診部，上海 201399；3.浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399）

患者冠狀動脈血管一旦發(fā)生脈粥樣硬化病變則會使血管腔變得更加狹窄，甚至發(fā)生堵塞，從而誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，造成心肌缺血或者缺氧、壞死引發(fā)心臟病。患者出現(xiàn)這些癥狀也就是常說的“冠心病”。其中冠心病在臨床中分為五種類型。即無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死。目前對冠心病的治療主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting,CABG），其中PCI操作簡易、創(chuàng)傷小、療效顯著，在臨床上應(yīng)用廣泛，但介入術(shù)后再狹窄（in-stent restenosis,ISR）嚴重影響支架置入術(shù)后患者的預(yù)后，是PCI領(lǐng)域亟待解決的重大問題。中醫(yī)藥在防治ISR上具有一定優(yōu)勢，近年逐漸引起人們重視。尚云主任醫(yī)師擅長治療無癥狀性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、冠心病介入術(shù)后再狹窄以及高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等心血管相關(guān)基礎(chǔ)病。本文講述尚云主任醫(yī)師治療冠心病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 益氣補虛、祛瘀蠲濁法治療無癥狀性心肌缺血

無癥狀性心肌缺血在臨床中又被稱之為隱匿型冠心病，無臨床癥狀，但客觀檢查（如靜息、動態(tài)、負荷心電圖；放射性核素心肌顯像等）但是在臨床檢測過程中容易檢測出心肌缺血[1]。屬早期冠心病。尚云主任醫(yī)師認為，本病患者無主觀感覺癥狀，古籍亦無確切病名可考，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查有異常，且隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重的心臟病變，甚至猝死，故應(yīng)引起足夠的重視，是胸痹早期病變，仍可歸屬胸痹范疇。冠心病多是由冠狀動脈粥樣硬化、由于血管狹窄導(dǎo)致心肌缺血、缺氧。甚至由于血管堵塞使患者長時間的缺氧，給生命健康造成了一定的威脅。中醫(yī)認為狹窄、阻塞均為陰邪停滯，尚云主任醫(yī)師經(jīng)過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)本病大多有氣虛表現(xiàn)，臟氣虛衰，氣血津液代謝紊亂，從而使得患者由于這些不良的表現(xiàn)，誘發(fā)血瘀痰濁凝集，使患者的血行不暢，心脈失養(yǎng)

故以益氣補虛，祛瘀蠲濁之品結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理組合成標本兼治之黃芪保心湯[2]治療本病。本方的藥物組成有黃芪50克、三七粉4克（沖）、水蛭粉3克（沖）、丹參30克、白芥子10克、制南星6克、鹿角片10克（先煎）、山楂15克、生蒲黃15克（包煎）。以黃芪為君藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善治胸中大氣”，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢。輔以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹參化瘀，蒲黃消瘀，山楂行瘀。諸藥合用，能消血脈之瘀滯。白芥子利氣豁痰，且“開導(dǎo)雖速，而不甚耗氣”；南星燥濕化痰，兼利胸膈，兩藥合力，祛除脈中之痰濁。鹿角“味咸氣溫，咸能入血軟堅，溫能通行散邪”，又為血肉有情峻補之品，佐諸藥扶正祛邪。實驗研究表明此方能抗自由基損傷，提高SOD，調(diào)節(jié)TXA2/PGI2、ET/NO的平衡，并能調(diào)節(jié)血脂，有效的緩解了患者血行不暢的癥狀，從而避免由于心肌缺血缺氧給患者造成的不良影響，保護了患者的心肌細胞超微結(jié)構(gòu)，使得患者的心臟發(fā)揮其本真的功能。

2 益氣健脾、化瘀祛痰、行氣止痛法治療穩(wěn)定型心絞痛

冠心病穩(wěn)定型心絞痛，由于心肌負荷過大使得患者出現(xiàn)心肌急劇，出現(xiàn)短暫的缺血缺氧等臨床表現(xiàn)。同時，還伴有陣法性的胸壓榨性疼痛、出現(xiàn)長時間的憋悶感。其發(fā)生癥狀的重要部位包括胸骨后部、心前區(qū)、左上肢尺側(cè)等。持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息、服用硝酸甘酯制劑或麝香保心丸后癥狀可消失。歸屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“夫脈當取太過不及。陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”清·王清任《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治療胸痹心痛，認為胸痹與血瘀相關(guān)。尚云主任醫(yī)師認為穩(wěn)定型心絞痛常于勞力負荷后發(fā)作，其本為虛，夾有邪實。長時間的臨床實踐中，尚云主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本病的病因病機往往責(zé)之“虛”、“痰”、“瘀”三者雜合為病，進而形成穩(wěn)定型心絞痛的脾胃氣虛、痰瘀內(nèi)生、心脈痹阻的病機認識，治以益氣健脾、化痰祛瘀、行氣止痛，常擬黃芪舒心湯加減處之。本方的藥物組成有黃芪、丹參、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪術(shù)、鹿角、生蒲黃、膽南星、山楂、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、延胡索、柴胡、枳殼。本方的特色在于“通則不痛”，丹參飲、延胡索行氣止痛；鹿角溫通散邪；水蛭、蒲黃、山楂合用共奏破瘀通絡(luò)之功；本方黃芪尚云主任醫(yī)師往往用至60克，所謂“血無氣不行”、“氣行則血行”是也。另外，黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等藥合用，健脾益氣，燥濕化痰，從源頭上治理“虛”、“痰”、“瘀”的產(chǎn)生，也是點睛之筆。

3 補益元氣、祛瘀蠲濁、解毒透邪法治療冠心病支架置入術(shù)后再狹窄

冠心病支架置入術(shù)，是改善心臟動脈阻塞引起嚴重心肌供血不足的一種技術(shù)。冠心病支架置入術(shù)因創(chuàng)傷小、血管開通率高、并發(fā)癥相對較小等優(yōu)勢，是有效治療疾病的重要方法，并有利于提高患者生活質(zhì)量。伴隨著社會發(fā)展，相關(guān)人員不斷地深入地研究這種治療方法。經(jīng)過長期的實踐研究之后，他們的得到了一定的研究成果。部分研究人員通過具體的選擇一些病人作為研究對象，發(fā)現(xiàn)，在一年之內(nèi)，患者的靶血管的復(fù)發(fā)率將近百分之七，在三年之后，患者的靶血管的復(fù)發(fā)率將近百分之十五。也就說，靶血管的復(fù)發(fā)率與時間成正比。在這些發(fā)病的患者之中，大約將近一半的患者是因血管再狹窄導(dǎo)致靶血管復(fù)發(fā)；大約百分之三十的患者是因支架血栓形成。除此之外，有的研究人員認為，如果醫(yī)生對患者做了支架內(nèi)再狹窄和冠心病支架植入，就會在一定程度上提高再發(fā)胸痛率。即兩者成正比關(guān)系。另外，患者的年紀大小、患病時間、不良的生活習(xí)慣，都會影響疾病的復(fù)發(fā)率。

因此，冠脈支架置入術(shù)有其優(yōu)勢，亦有支架術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、支架術(shù)后再發(fā)胸痛等弊端。目前在治療冠心病支架置入術(shù)后再狹窄有療效好、副作用少、綜合調(diào)節(jié)等優(yōu)勢而被人們重視起來。而冠心病支架置入術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，在中醫(yī)古籍中無相關(guān)記載。尚云主任醫(yī)師在日常診療中接診大量的冠心病支架置入術(shù)后的患者，長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病支架置入術(shù)的特點是改善術(shù)部的血流，療效確切，但未改變心臟動脈粥樣硬化的整體狀況，且支架置入的數(shù)量有限，故部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛等臨床癥狀。尚云主任醫(yī)師治療冠心病支架置入術(shù)后，辨證與辨病相結(jié)合，采用分期論治的方案，認為早期以邪毒內(nèi)聚、痰瘀互結(jié)為主，中期以痰瘀互結(jié)為主，后期以內(nèi)傷脾胃、痰瘀互患為主。對于冠心病支架置入術(shù)后早期尚云主任醫(yī)師治以補益元氣、祛瘀蠲濁、解毒透邪之法，自擬黃芪脈通湯加減治之。本方的組成有黃芪、丹參、水蛭、地龍、紅花、澤蘭、赤芍、牡丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草、白芥子、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、紅景天。方君以黃芪，益氣培補。臣以紅景天益氣活血；澤蘭活血利水；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；赤芍清熱涼血、活血化瘀；丹參涼血清心，養(yǎng)血安神；牡丹皮清熱、活血化瘀；郁金活血行氣，清心涼血；蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾利濕；白芥子利氣豁痰。佐以苦參清熱燥濕，利尿；白花蛇舌草清熱解毒。

4 治療冠心病中黃芪的應(yīng)用

黃芪為扶正固本的中藥，中醫(yī)古籍大多把它歸為補益藥中的補氣藥。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)。《本草求真》：“黃芪為補氣諸藥之最。”《本草綱目》：“元素曰：黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”現(xiàn)代藥理及臨床應(yīng)用有：雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能；抗病毒作用；抗衰老作用；用于糖尿病及并發(fā)癥的治療；中等劑量及大劑量黃芪總皂苷有抗心力衰竭作用；有增強心肌細胞抗病毒能力的作用；有抑制血小板聚集作用；提高外周血白細胞計數(shù)作用；有降低血液黏稠度作用；雙向調(diào)節(jié)血壓等等。尚云主任醫(yī)師在治療冠心病，幾乎每方必用黃芪，取黃芪益氣活血之功效[5]，往往與丹參1:1劑量配比，大劑量應(yīng)用，常常用至60克，臨床收效甚佳。治療無癥狀性心肌缺血之黃芪保心湯方中，黃芪為君藥用量50克，配伍丹參，益氣活血，增強心肌抗缺氧作用；治療穩(wěn)定型心絞痛之黃芪舒心湯方中，黃芪用量為60克，配伍丹參，益氣活血，配伍蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，也體現(xiàn)了尚云主任醫(yī)師從脾胃論治心臟病的學(xué)術(shù)理念；治療冠脈支架置入術(shù)后再狹窄之黃芪脈通湯方中，黃芪用量為60克，亦是配伍丹參，取其活血生血之功，另外黃芪有抑制血小板聚集作用，可以防治支架內(nèi)再狹窄、血栓形成的發(fā)生。

5 從脾胃論治冠心病

尚云主任醫(yī)師治病重視脾胃的觀點，源于《內(nèi)經(jīng)》，并深受許叔微、李東垣、薛己等醫(yī)家的影響。脾胃為后天之本，水谷之海，五臟六腑非脾胃之氣不能滋養(yǎng)；氣血津液非脾胃之氣不能化生。故東垣奉“脾胃為血氣陰陽之根蒂”，尚云主任醫(yī)師日常診治中也時時顧護脾胃，重視脾胃對元氣的滋養(yǎng)作用。

學(xué)者郭剛[6]等認為，心臟與脾胃影響疾病的復(fù)發(fā)。從經(jīng)絡(luò)的角度來講，脾胃和心相互聯(lián)通。因此，兩者會影響疾病。如同，《內(nèi)經(jīng)》中所講述的一樣，“胃之脈絡(luò)通于心”。伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，有的研究人員發(fā)現(xiàn)過度飲食，將會在一定程度上導(dǎo)致急性猝死。這就印證了學(xué)者郭剛的觀點。另外因受生理因素影響，心臟是需要營養(yǎng)之氣來進行滋養(yǎng)維護的。有了營氣，心臟才會更有動力，支持人們從事各種活動。營氣使我們?nèi)梭w中的精氣，他的產(chǎn)生來源于水谷之中和脾胃中。著名中醫(yī)學(xué)家李垣曾說過“心主榮，夫飲食人胃，陽氣上行,津液與氣人于心”。可見脾胃是產(chǎn)生營氣的重要場所，并且營氣對人的心臟能夠產(chǎn)生很好的滋養(yǎng)修護作用。在病理方面，醫(yī)學(xué)家郭剛將引起脾胃是失調(diào)的原因歸結(jié)為心脾兩虛,氣虛血少；痰凝瘀阻,阻遏胸陽；脾陽衰弱，水飲凌心等原因造成。由此可知脾胃不能正常工作將會對人體產(chǎn)生多大的危害，最終給心臟帶來嚴重的負擔(dān)，使心臟傷病，心臟一旦生病，人就好像在身體上綁上了一個隨時會爆炸的炸彈一樣。心臟的好壞和脾胃的好壞有很強的練習(xí)，所以對心臟病患者開展適當?shù)钠⑽钢委熞彩欠浅Ｓ杏玫模陨涎芯恳步o心臟治療從治療脾胃開始提供了理論支撐。

在冠心病診療過程中，尚云主任醫(yī)師尤為重視脾胃的調(diào)養(yǎng)。治療無癥狀性心肌缺血的黃芪保心湯方，黃芪健脾益氣、山楂消食健胃，活血化瘀；治療穩(wěn)定型心絞痛的黃芪舒心湯方，應(yīng)用黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山楂等，健脾除濕，消痰濁于無形；治療冠脈支架術(shù)后的黃芪脈通湯方，同樣也應(yīng)用黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓。在跟師隨診中，發(fā)現(xiàn)尚氏針對每一位心血管疾病患者，均有從脾胃論治心血管疾病的痕跡可循。

6 小 結(jié)

冠心病是一種臨床常見的疾病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢。尚云主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，對冠心病診治有豐富的臨床經(jīng)驗，屢起沉疴。其自擬黃芪保心湯治療無癥狀性心肌缺血因臨床療效顯著，于2010年被評為浦東新區(qū)十張名方之一。在冠心病治療中黃芪的應(yīng)用，與中醫(yī)古籍和現(xiàn)代藥理相一致。冠心病的治療中，重視脾胃的調(diào)理，也與諸多學(xué)者心臟從脾胃論治，不謀而合。說明本文研究結(jié)果具有一定可參考價值。