輔助用藥如何重點監控

文／本刊特約記者 劉志勇

近日，國家衛生健康委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，明確提出制定全國輔助用藥目錄、開展臨床規范應用管理。政策甫一出臺，很快成為全行業關注的熱點，也不出所料地引來各方爭論。在眾多不同的聲音和觀點中，輔助用藥臨床存在不同程度的濫用、對輔助用藥開展合理使用監管任務緊迫，幾乎成為所有專家的共同認知；直接以輔助用藥命名目錄是否恰當，針對輔助用藥開展合理干預的路徑該如何確定，如何發揮臨床藥師在促進輔助用藥合理使用中的作用，成為專家在微觀層面討論最多的話題。

本期嘉賓：

國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝

國家衛生健康委醫政醫管局醫療管理處副處長 張文寶

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任 史錄文

全國合理用藥監測網辦公室主任 胡茵

中國藥學會科技開發中心副主任 肖魯

安徽省蕪湖市腫瘤醫院院長 周勤

北京積水潭醫院藥劑科主任 甄健存

北京醫院藥劑科副主任 劉蕾

北京東直門醫院藥劑科主任 曹峻嶺

北京醫院醫保辦主任 張群

北京大學人民醫院醫保辦主任 王茹

北京友誼醫院醫保辦主任 趙冠宏

北京宣武醫院醫保辦主任 焦衛平

輔助用藥非管不可

胡茵：

我國輔助用藥在臨床使用中，存在擴大藥物治療適應證、改變用藥療程、超劑量、重復用藥等問題，不但會引發藥物的不良反應與副作用，還增加了醫療費用的開支、造成了資源的浪費。國家已在多個醫改相關文件中，明確提出重點監控跟蹤輔助用藥、醫院超常規使用的藥品。

全國合理用藥監測網一直采用WHO一系列合理用藥基本分析法與原則，對樣本醫院用藥進行監測與分析。在西藥領域，篩選涉及6個疾病系統的36個需要監測與評估的輔助藥品，開展了幾年的連續監測。結果顯示，神經系統藥物8個監測品種，以本系統3.24%的用藥品種占比，占據了本系統全部用藥金額的27.49%；心血管系統藥物4個監測品種，以1.89%的品種占比占據了全部用藥金額的15.6%；這種趨勢在其他4個疾病系統同樣表現明顯。雖然通過近年來各地的實際管控，這些藥品的用藥金額增長率已呈下降趨勢，但仍然占用了大量的醫療費用，消耗了巨大的衛生資源。

焦雅輝：

做好輔助用藥臨床應用管理，此前國家已在多個醫改文件中明確提出了相關要求，各地也開展了大量不同形式的實踐探索，在醫療衛生行業內達成了一定共識。此次國家衛生健康部門落實相關文件要求，制定輔助用藥目錄、加強臨床應用管理，也同行業進行了充分的溝通交流，得到了行業的理解和支持。

國家制定輔助用藥目錄，并不是為了給哪家企業或哪個藥品打上“輔助用藥”的標簽，更不是為了絕對禁止這些藥品的臨床使用。輔助用藥的不合理使用甚至濫用，無謂消耗了大量醫療衛生費用，已經成為普遍存在的不爭事實；開展這項工作的目的同行業達成的共識一樣，就是為了切實促進相關藥品的臨床合理使用，把臨床用藥中不應有的水分擠出去，降低人民群眾的醫藥費用負擔，同時為未來更多體現醫生勞務價值的醫療服務價格調整騰出空間。

合理用藥將成為今年啟動的公立醫院績效考核的重要內容，輔助用藥臨床應用管理是其中一項重要指標，開展這項工作首先要有明確的監控范圍，摸清相關藥品在醫療收入結構中的占比情況，繼而通過促進合理用藥的各項措施對不合理部分加以管控。開展輔助用藥臨床應用管理，必然會觸及現有利益格局的調整，引起一定的爭論和反彈完全可以理解。這也提示我國的制藥產業，切實將研發和銷售的重點轉移到真正的創新性治療藥物上來，并以此作為企業的生存之本。

周勤：

輔助藥物是指有助于增加主要治療藥物作用，或在疾病常規治療基礎上有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物。依據這一標準，安徽省確定了活血類、神經營養類等10大類63種輔助用藥作為重點管理的對象。

在具體管理路徑上，安徽省以全面推動實施臨床路徑為抓手，通過匯總分析醫改相關文件進行指標提取和量化，形成可執行的臨床路徑檢查標準。同時，組織以臨床藥師為主的170余人的第三方檢查團隊，每季度隨機抽調50人對醫院進行督查，輔助用藥管理就是其中的重要內容之一。

2016年在75家縣級公立醫院施行并取得明顯成效后，2018年將這一做法擴大至57家城市公立醫院，取得了顯著成效。與2016年相比，75家縣級醫院減少輔助用藥費用支出4.25億元；與2017年上半年相比，57家城市公立醫院減少輔助用藥費用支出約5億元。值得特別指出的是，隨著人均輔助用藥金額的下降，各醫院醫療糾紛的發生率也在持續下降。

政策命名討論熱烈

肖魯：

按照目前的政策用意，針對輔助性藥品的應用管理，應借鑒各地已有的實踐和探索，以既符合當前管理需求又能夠反映實際情況的“重點監控品種”來命名政策。

做好輔助用藥的臨床應用管理，核心是實現臨床合理用藥，將不該使用的藥堅決停掉，可用可不用的藥嚴格把握適應證合理使用，將有限的醫保資金更多地保障治療性用藥，實現醫保基金支付的“騰籠換鳥”。此外，各地重點監控藥品中存在一些使用金額巨大但用量并不大的藥品，說明這些藥品的單價很高，建議衛生健康與醫保等部門聯合施策，借鑒“4＋7”聯合采購的經驗，擠干藥品價格背后的營銷費用，以合理的價格進入醫院，同樣可以達到促進合理使用的目的。

劉蕾：

目錄的名稱用“重點監控藥品”比較合適。根據此前對重點監控藥品開展工作的相關經驗，建議充分發揮臨床藥師的專業作用進行處方點評，同時對藥品進行分級管理。比如，我們停止了中藥注射液的門診使用，只允許在病房使用，現在醫院用量和金額排名前20位的藥品中已經沒有中藥注射液了。

趙冠宏：

輔助用藥應該是一類藥品的定義，而此次目錄的制定是明確重點監控藥品的范圍。輔助用藥的定義和重點監控藥品的界定是兩個不同的概念。

應根據藥品臨床用量和使用金額的多少，來界定重點監控品種。同時，應考慮和分析一定區域內的疾病譜和相關疾病的發病率，如某些高發疾病治療相關用藥很可能會在用量和金額上排名靠前，但是否一定要納入目錄重點監控，需要管理者以相關監測數據為抓手對這些藥品開展分析評估。另外，政策的制定還需要保證臨床醫生能夠接受和可操作。

曹峻嶺：

國家版“輔助用藥目錄”發布后，相信會有不少中成藥榜上有名，因為西醫醫院的使用數量很大。但是用西醫的評價標準去評價中藥是不合理的，按照西醫醫院的使用標準來管理和評判，有些中成藥列入輔助用藥，可能中醫醫院部分科室的正常診療工作都將很難開展了。建議盡量不使用“輔助用藥”這種表述方式。

贊同針對臨床存在的藥物濫用進行干預，但必須堅持促進合理用藥的過程管理，注重發揮臨床藥師的重要作用，指導臨床合理用藥的同時也能很好地控制費用，國家后續應該出臺更多政策，向這一目標傾斜。

合理用藥成為共識

張文寶：

國家制定目錄的名稱是否叫做“輔助用藥”目錄，并不是這項政策的核心問題，政策的根本目的是從安全、有效、經濟等維度，促進臨床合理用藥。在目錄制定過程中，將在安全性、有效性方面存在問題的藥品作為政策目標自不必多說；從政策高度關注的經濟性角度，按照臨床使用金額排序同樣無可厚非。從各地、各醫療機構上報的目錄看，藥品通用名品種數量非常集中，這也說明來自臨床的判斷高度一致。輔助用藥臨床應用管理不僅僅是制定目錄，而是一項系統性工作，未來將注重發揮臨床藥師的專業作用，制定相關藥品的合理用藥指南和規范，并據此開展各層級績效考核等。

輔助用藥的合理使用一直推而不動，與管理對象、管理目標不夠明確，難以出臺有針對性的管理舉措不無關系。此次由衛生健康部門主導推動這項工作，從藥品政策鏈條最末端的臨床使用抓起，必將促進多部門政策聯動的到來，切實保障老百姓的合理用藥權益。

史錄文：

截至2018年4月，全國已有21個省份發布了重點監控藥品管理政策，其中所涉及的藥品主要包括3類，非治療輔助性藥品、質子泵抑制劑及部分中藥注射液。重點監控藥品的特征可以從兩大維度進行歸納，從臨床治療維度，除部分目錄出現的抗生素、激素等治療性藥品外，大多數重點監控藥品具有非治療必需的特點，具有輔助性、營養性、輔助治療雙跨等一個或多個特征；從藥品管理維度看，重點監控藥品具有價格高、用量大、使用異常的特征，在醫療機構中用量與金額排名靠前，占醫療費用比例較高。

各地實踐證明，重點監控藥品政策可以有效抑制目錄內藥品的使用，控制藥品費用的效果顯著。但目前各地政策以行政管控為主，多以控制藥品費用增長、降低藥占比為目的進行政策設計，對合理用藥的重視相對不足。未來以輔助用藥為代表的重點監控藥品的管理，政府應重點發揮監督與指導作用，各地區及醫療機構根據藥品結構特點具體執行；應建立有效的合理用藥激勵機制，提高醫院積極性；應以基于臨床路徑經濟負擔的研究作為技術支撐，充分發揮藥師在重點監控藥品管理中的重要作用。

甄健存：

對輔助用藥的監控管理，應從臨床合理用藥的角度出發，充分發揮臨床藥師的專業作用，注重科學的精細化管理。

首先應明確一個概念，輔助用藥不是絕對不能用，而應堅持合理和適度使用，這是政府和公眾都應樹立的正確認識。輔助用藥的使用必須精確到每一個病例，根據每一位患者的病情等現實情況，確定是否需要使用輔助用藥、需要使用哪些輔助用藥。這就要求將臨床藥師這支專業隊伍融入臨床治療和醫療團隊，發揮其臨床不合理用藥監控主力軍的作用，最終實現合理用藥的目的，實現醫療資源的合理使用。

建議各地發揮臨床質控中心的作用加強輔助用藥管理，不僅將其納入各醫療機構的績效考核，還應納入醫院院長任職的績效考核；在全國統一推動處方點評工作，開展全國處方點評網絡監測。同時，在做好輔助用藥臨床監管后，還應關注同類性質可替代藥物的用量變化。

張群：

針對一部分輔助用藥，應由相關政府部門組織專家進行論證，如果藥品確實具有一定的輔助治療作用，但是臨床使用存在放大濫用的情況，就應發揮臨床藥師的專業作用，針對這些藥品制定臨床合理用藥指南，從根本上遏制濫用問題。

治理輔助用藥應將更多管理職能交給醫療機構甚至臨床科室，必須發揮科主任的作用，一位高年資的醫生一定懂得如何使用適宜技術、適宜材料、適宜藥品治好患者的疾病。治理輔助用藥濫用的根本措施就是促進臨床合理用藥，臨床科室要充分重視并利用處方點評、臨床路徑管理等政策措施，促進科室所有藥品的合理使用。

王茹：

在醫院內部，輔助用藥的合理使用并不是醫保辦最關注的領域，主要由醫政部門負責實際管理。針對北京市重點監控的20種藥品，醫院會開展專項處方點評，同時對各科室藥品使用量和使用金額進行排名并公示；在合理使用方面存在問題的科室，將會被約談。醫保辦并沒有針對重點品種開展特殊監控，而是對全院所有用藥進行全面監控，如果出現臨床用量或使用金額過高等異常數據，醫保辦將會同醫政部門等共同處理數據異常背后存在的問題。

焦衛平：

贊同對包括輔助用藥在內的過度用藥進行干預，但僅憑出臺一個負面藥品清單或目錄并不能解決所有問題。藥品過度使用是由其中利益引起的，還需要通過制度設計調整利益分配來從根本上解決，比如通過醫保基金的總額預付機制調動醫院、醫生控費的積極性。針對輔助用藥，需要切實加強衛生健康、醫保、藥品監管等部門之間的聯動。

藥品過度使用是在一定的政策及社會環境下長時間形成的問題，這個問題的解決不能操之過急，也不能一刀切，應通過堅持疏堵結合的制度建設來逐步解決。