機械通氣致腦內空氣栓塞一例

陳永華

機械通氣常見并發癥有通氣過度、通氣不足、氣壓傷、呼吸機相關性肺炎等，由機械通氣導致腦內空氣栓塞，臨床較為罕見，本院收治1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者姜某某，男，74歲，因“頭痛、左側肢體活動不利1周”于2017年1月8日入院。患者1周前出現頭痛，以雙側頂部及枕部為主，為持續性脹痛，伴左側肢體活動不利，既往“高血壓、糖尿病”病史2年余，血壓、血糖控制情況不詳；查體：神志清，雙側瞳孔等大0.3cm，光反射存在，右上肢肌張力正常，右上肢肌力V級，左上肢、雙下肢肌力Ⅳ級，雙側巴氏征陰性。入院時CT：雙側基底節區、側腦室旁及半卵圓中心多發腔隙灶；兩側額顳頂部硬膜下積液；老年性腦改變（見插頁圖1）。治療予吡拉西坦20g靜脈滴注，1天2次護腦，舒血寧20mL靜滴，1天1次擴血管，泮托拉唑60mg靜滴，1天1次抑酸，二甲雙胍片0.5口服，1天3次控制血糖等處理。1月11日查磁共振:兩側腦室旁及左側頂葉皮層下小點新鮮梗塞考慮；兩側腦室旁、基底節區及右側腦干腔隙灶；右側小腦軟化灶，兩側大腦半球顱板下硬膜下積液。1月13日凌晨出現上消化道出血，上午9:10轉入ICU，接科時查體：血壓 132/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識模糊狀態，雙瞳孔等大，光反射存在，心率120次/分，肌力檢查不合作，雙巴氏征未引出。接科后予奧美拉唑40mg每8h1次靜脈推注抑酸、維生素K1針20mg靜脈推注1天2次、依達拉奉30mg，靜滴1天2次護腦，醒腦靜針30mL，靜滴1天1次等治療。隨著病情進展，患者意識障礙加深，21:00表現昏迷，格拉斯哥（GSC）評分3分，心率145次/分，血壓120/78mmHg，呼吸呈嘆氣樣，氧飽和度95%，為保持呼吸道通暢21:08予氣管插管機械通氣（壓力控制模式：壓力 15cmH2O（1mmHg=0.133kPa），呼吸末正壓：3cmH2O，吸入氧濃度：50%），21:25檢查雙側瞳孔不等大，右側0.4cm，左側0.3cm，立刻予顱+肺部CT檢查：顱內血管彌漫性空氣栓塞，右側為著；雙側硬膜下積液（見插頁圖2、圖3）；兩肺慢性支氣管病變，左肺下葉微小結節，左側胸腔少量積液，心包少量積液（見插頁圖4）。后患者心率、血壓逐步下降，最終搶救無效于1月13日22:40死亡。

2 討論

空氣栓塞在靜脈系統較常見，多由醫源性因素或各種手操作及減壓病所致，而動脈系統空氣栓塞極其罕見，一旦發生患者常因腦及心臟動脈栓塞而死亡，病死率在48%～80%[1]。該患者入ICU院后予留置右鎖骨下深靜脈管，未行其它有創性操作和治療，起初考慮空氣栓塞是從深靜脈導管處進入，空氣運行到右心和肺，如果患者存在心內結構病變（如卵圓孔未閉等），右心壓力增加使氣體產生右向左分流，引起動脈系統栓塞，導致冠狀動脈及腦血管的空氣栓塞，而引起器官功能衰竭[2]。但患者床邊心臟超聲未見特殊異常，排除了中心靜脈導管相關性空氣栓塞可能。考慮機械通氣導致該患者腦血管內空氣栓塞，分析原因：第一，從發病時間上，該患者在氣管插管前雙側瞳孔等大，在機械通氣約20min后出現瞳孔不等大，且病情迅速惡化，在此期間治療措施僅增加了氣管插管機械通氣。第二，從理論上，在設置呼吸機參數時，通常按照5～12mL/kg設置潮氣量，之后結合呼吸系統的順應性和阻力進行調整，避免平臺壓超過30～35cmH2O。潮氣量過高會引起肺內高壓、肺過度膨脹和肺損傷及其他并發癥[3]。該患者氣道壓設置15cmH2O，壓力遠小于平臺壓高限，也發生這樣的嚴重結果，可能在咳嗽或吸痰等刺激下引起胸內壓及跨肺壓增高[4]，引起肺泡過度牽拉，肺泡破裂導致肺血管完整性受損，氣體直接從破裂的肺靜脈進入左心房、左心室，隨血液循環進入腦動脈內。第三，該患者病情惡化后行頭胸部CT檢查，掃描時顯示部分腹部CT影像（見插頁圖5），未見胸腹腔內重要臟器及血管空氣栓塞征像。綜上所述，可以認為機械通氣導致該患者腦動脈空氣栓塞。在日常機械通氣治療過程中，我們在關注常見并發癥的同時，發現意識瞳孔變化，應警惕空氣栓塞的發生。