社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）中醫臨床路徑的藥物經濟學研究

許 瞻 谷紅蘋 倪約翰 應華娜

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是基層臨床常見病、多發病、急性病。2010年11月國家中醫藥管理局發布92種疾病的中醫臨床路徑，同時下發《中醫臨床路徑試點工作實施方案》，在全國范圍內開展中醫臨床路徑管理試點工作，CAP成為我院第一批納入中醫臨床路徑的住院病種。臨床路徑的推出，其初衷是建立一套標準化治療模式，起到規范醫療行為、減少隨意性、降低成本、提高質量的作用[1]。抗生素的介入是CAP的治療關鍵，而中醫藥手段常被臨床醫生忽視，甚至認為可有可無，且增加患者經濟負擔及影響醫院效益的一種手段。我院呼吸科團隊研究認為，中藥結合抗生素治療對CAP療效肯定，能減少抗生素的使用時間和使用量，改善患者的生活質量；且通過藥物經濟學分析：中藥早期介入治療CAP具有經濟性[2]。故本團隊擬在中醫臨床路徑下，辨證使用中醫藥手段治療CAP；采用前瞻性隨機對照方法，評估其臨床療效，并用藥物經濟學手段，評估其產生的成本、成本-效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年9月—2018年2月余姚中醫醫院住院收治的CAP（痰熱壅肺證）患者219例，以入院順序進行編號，按照隨機數字表隨機分為三組。

1.2 西醫診斷標準 符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》標準[4]：（1）社區發病。（2）肺炎相關臨床表現：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發熱；③肺實變體征和（或）聞及濕啰音；④外周血白細胞＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。（3）胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）中任何 1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.3 中醫診斷標準 痰熱壅肺證：參照社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準（2011版）[5]。（1）咳嗽甚則胸痛；（2）痰黃或白干黏；（3）發熱，口渴；（4）大便干結或腹脹；（5）舌質紅，或舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。具備（1）、（2）中的 2 項，加（3）、（4）、（5）中的 2項。

1.4 納入標準 （1）符合中西醫診斷標準；（2）CURB-65 （C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡）[7]評分 0～2 分；（3）年齡 20～80 歲；（4）簽署知情同意書、臨床路徑同意書，并經過余姚市中醫醫院倫理委員會審核通過。

1.5 排除標準 （1）重癥CAP患者；（2）具有風濕免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病，使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療等；（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性肺部疾病，影響病程；（4）臨床研究藥物過敏者；（5）嚴重肝腎功能不全者；（6）參加其它臨床試驗者或研究者認為不宜參加本試驗者。

1.6 剔除標準 （1）初始治療有效判定[8]為無效；（2）患者中途退出臨床路徑或者因疾病原因醫生認為必須退出臨床路徑；（3）臨床路徑嚴重變異：合并心血管疾病、內分泌疾病等疾病需要明顯延長住院周期及住院費用；（4）治療期間出現嚴重藥物過敏反應或者不良反應。

2 方法

2.1 基本治療方案 參照衛生部頒發的CAP（非重癥）臨床路徑標準[9]，結合本科醫療情況，制定臨床路徑具體實施方案，選用抗生素抗感染，氨溴索針化痰止咳，退熱補液等對癥支持治療。護士和醫師分別根據制定的臨床路徑表單對三組入選患者嚴格執行。

2.2 各組方案

2.2.1 對照組 單用西藥治療。

2.2.2 中藥組 在對照組的基礎上加用中藥湯劑。馬偉明經驗方（止嗽理肺湯）：蜜麻黃6g，黃芩、苦杏仁、浙貝母、炙款冬花、前胡各10g，桔梗4g，化橘紅10g，蘆根 30g，甘草 6g。熱甚加生石膏 30g（先煎），魚腥草30g（后下）；痰厚難咳出或喘者加桑白皮15g，蘇子10g；咽痛加牛蒡子10g，金果欖20g；鼻塞流涕加辛夷15g（包煎），白芷10g等等。后期陰虛，加用玄參、麥冬各10g；熱去痰濁難去，加姜半夏8g，茯苓15g；肺脾氣虛，加太子參30g、炒白術15g等。中藥飲片購于浙江省寧波市正源醫藥藥材有限公司。統一本院機器代煎，每日1劑，分兩次溫服。

2.2.3 中藥+穴位貼敷組 在中藥組的基礎上加用穴位貼敷。生大黃、紫蘇子、白芥子、薄荷取等量，將其混合研磨成細末，過篩100目后干燥貯存備份。取適量藥粉，蜂蜜調制黏稠膏狀物，制成1×1×0.5cm3形狀固定在專制膠布上。取生姜水反復擦拭后，貼于雙側肺俞穴、豐隆穴及大椎穴。敷貼時間：1天1次，每次1小時。

2.2.4 療 程 3天為1個療程，至少2個療程，根據病情變化及住院天數，可適當延長中藥湯劑和穴位貼敷療程。

2.3 觀察指標 參照社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準（2011版）[5]，根據癥狀輕中重度分為 1～3分，入院、出院當天進行證候評分。療效指數（%）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。愈顯率（%）=［（臨床痊愈例數+顯效例數）/總例數］×100%。記錄各組患者住院天數。

2.4 成本確定 住院總成本為觀察病例住院期間根據統一收費標準產生的總費用，包括藥品費用、綜合醫療服務費用、診斷類費用等。藥品費用：根據藥物的性質分為西藥費和中草藥費。綜合醫療服務費用包括一般醫療服務費、西醫治療操作費、護理費等。診斷類費用包括實驗室檢驗費、影像學費、臨床診斷費等。中醫治療費：因中醫類操作產生的費用，本研究專指穴位貼敷產生費用。計算各組成本-效果，住院總成本為成本（C），愈顯率（E）為效果，成本-效果（C/E）=住院總成本（元）/愈顯率（%），C/E 比值越小，該治療方案越好。

2.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[10]擬定中醫證候療效標準：痊愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥90%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數＜90%；有效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數＜70%；無效：臨床主要癥狀、體征無明顯改善，甚至有所加重，療效指數＜30%。

2.6 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，三組均數比較采用單向方差分析，有效率比較采用χ2檢驗，住院成本相關性分析采用偏相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 三組社區獲得性肺炎患者一般資料比較 對照組 74例，男 38人，女 36人，平均年齡（61.49±11.62）歲，平均病程（4.80±1.59）天；肺炎嚴重指數（PSI）[3-4]（66.26±14.82）分，治療前中醫證候評分[5-6]（10.66±1.81）分。中藥組72例，男39人，女33人，平均年齡（60.35±11.69） 歲，平均病程（4.81±1.64） 天，PSI（65.75±19.27）分，中醫證候評分（10.89±1.57）分；中藥+穴位貼敷組73例，男40人，女33人，平均年齡（62.12±10.55） 歲，平均病程（4.79±1.41） 天，PSI（69.58±16.69）分，中醫證候評分（10.53±1.97）分。三組患者性別、平均年齡、平均病程、PSI、中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 剔除病例情況 對照組剔除病例5例，中藥組3例，中藥+穴位貼敷組3例。其中2例因出現嚴重變異，退出臨床路徑；2例出現輕中度不良反應，退出臨床觀察（1例穴位貼敷出現明顯的紅腫起泡、瘙癢；1例因中藥湯劑口服后出現胃部不適，腹瀉，皮疹）；7例初始治療有效判定[8]為無效。

3.3 中醫證候療效 中藥組、中藥+穴位貼敷組愈顯率 優 于 對 照 組 （χ2=4.088，P=0.043；χ2=9.592，P=0.002）；中藥組、中藥+穴位貼敷組愈顯率比較，差異無統計學意義（χ2=1.240，P=0.265），見表 1。

表1 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者中醫證候療效比較（例）

表2 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本分析比較（元，±s）

表2 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本分析比較（元，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，△P＜0.05

組別對照組中藥組中藥+穴位貼敷組例數69 69 70住院總成本5344.60±670.81 5141.08±544.69 5182.63±568.81西藥費1807.64±426.46 1569.95±295.06*1381.25±372.84*△中草藥費-120.37±48.32 120.07±44.29中醫治療費--231.00±40.59綜合醫療服務費934.50±156.28 836.31±165.55*829.23±180.89*

3.4 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者住院天數比較 各組住院天數：對照組（7.42±1.21）天、中藥組（6.93±1.33）天、中藥+穴位貼敷組（6.81±1.30）天。中藥組、中藥+穴位貼敷組與對照組比較，差異均有統計學意義（t=2.278和 2.862，P=0.024和P=0.006）。中藥組、中藥+穴位貼敷組比較，差異無統計學意義（t=0.509，P=0.611）。

3.5 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者住院總成本相關性分析 西藥費、中草藥費、中醫治療費、綜合醫療服務費、診斷類費分別與住院總成本進行偏相關分析。其結果顯示，中草藥費與住院總成本的偏相關系數為0.100（P=0.151）；中醫治療費與住院總成本的偏相關系數為-0.020（P=0.773），提示中草藥費、中醫治療費與住院總成本并無相關關系。

3.6 三組社區獲得性肺炎(痰熱壅肺證)患者住院各成本分析 中藥組（t=3.807，P=0.004）、中藥+穴位貼敷組（t=6.278，P=0.000）西藥費均少于對照組；中藥+穴位貼敷組少于中藥組（t=3.306，P=0.000）。中藥組（t=3.583，P=0.000）、中藥+穴位貼敷組（t=3.669，P=0.000）綜合醫療服務費均少于對照組；中藥+穴位貼敷組與中藥組相當（t=0.241，P=0.081）。見表 2。

3.7 三組社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）患者成本-效果比較 中藥組成本-效果（C/E）66.93±7.09（t=13.229，P=0.000）、中藥+穴位貼敷組 61.49±6.75（t=16.950，P=0.000）成本-效果（C/E）優于對照組 87.80±11.02。中藥+穴位貼敷組優于中藥組（t=4.638，P=0.000）。

3.8 不良反應 完成臨床觀察的208病例治療期間均未出現嚴重不良反應，治療前后肝腎功能檢查均未見異常。

4 討論

中醫臨床路徑以“能中不西、先中后西、中西并重”為制定原則，以具有優勢的常見病、多發病為入選病種，以重點專科優化的診療方案為開發基礎，規定了辨證論治的基本原則，規范了中醫臨床診療流程并以突顯中醫特色優勢為特點[11]。本研究以“CAP”為入選病種；以“中西醫并重”為制定原則，以“辨證論治”為基本治療原則，以“名老中醫經驗方”為開發基礎，以“中藥湯劑及中藥穴位貼敷”為中醫藥特色治療手段制定隨機臨床對照觀察方案。同時，選擇西醫臨床路徑為對照組以確保療效并減少干擾因素；同時以中醫證候療效判定標準為評估手段，體現中醫藥在改善臨床癥狀方面的優勢。

本研究顯示，中醫藥手段聯合治療CAP可以明顯提高愈顯率（P＜0.05），減少住院天數（P＜0.05），改善臨床證候。止嗽理肺湯一以宣肺理氣，透邪于外，一以清肺化痰，消邪于中。中藥穴位貼敷中生大黃、薄荷清熱瀉火；白芥子、紫蘇子化痰通絡；肺俞穴宣肺、平喘、理氣之功效；大椎穴振奮人體陽氣；豐隆穴化痰濕要穴，中藥通過經絡吸收，充分發揮中藥、針灸雙重作用。

中醫臨床路徑的實施額外增加中醫藥治療手段，表面似明顯增加其經濟成本，浪費一定的臨床資源；但本研究顯示，住院總成本與中草藥、中醫治療費無相關性（P＞0.05）；中藥組、中藥+穴位貼敷組西藥成本及綜合服務成本較對照組明顯減少（均P＜0.05）。認為中醫藥治療手段明顯縮短住院時間、改善臨床證候，從而減少西藥總用量，特別是抗生素的用量以及輔助西藥用量，以及減少鼻導管吸氧、霧化等西醫輔助治療。

本研究中成本-效果分析提示，中藥介入的總成本/效果相對較低（P＜0.05），中藥湯劑+穴位貼敷聯合介入治療的成本/效果比最低（P＜0.05），可見其明確的經濟性。

綜上，CAP中醫臨床路徑（單用中藥湯劑或者湯劑和穴位貼敷聯合治療）均具有明確的可行性、有效性、經濟性。但中醫有中藥湯劑口服、針灸、推拿、穴位用藥等多種治療手段。本研究為減少干擾，前期設計選擇常見的中藥湯劑和中藥穴位貼敷制劑，結果顯示，兩組愈顯率、住院總成本、綜合醫療服務費、診斷類費差異無統計學意義（P＞0.05），但西藥成本明顯減少（P＜0.05），且成本-效果比較存在差異（P＜0.05）,可見中藥+穴位貼敷組治療方案優選。