淺談附子的臨床應(yīng)用

楊得凱 王占慶

（1 青海省大通縣第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 青海 大通 810102）

（2 青海省大通縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 青海 大通 810100）

附子辛溫大熱，走而不守，通行十二經(jīng)脈。具有回陽(yáng)救逆，峻補(bǔ)命火，溫中止痛，袪寒除濕，壯腎行水等功能。誠(chéng)如張錫純所言：“附子補(bǔ)元陽(yáng)之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，凡凝寒痼冷結(jié)于臟腑，著于筋骨，痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之，通之。服此莫不奏效[2]。”以下就其附子的臨床功效，淺談個(gè)人一些看法，供同道們參考。

1.臨床應(yīng)用

根據(jù)功用及適應(yīng)癥，可將附子其應(yīng)用分為如下四類：

（1）回陽(yáng)救逆：《傷寒論》中凡因“下痢、嘔吐、過(guò)汗”等因素，以致陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微，而見(jiàn)四肢厥冷，冷汗淋瀝，下痢清谷，脈微欲絕等亡陽(yáng)虛脫危證時(shí)，用“通脈四逆湯、參附湯”等加以治療，發(fā)揮附子氣味雄烈之性，以達(dá)回陽(yáng)救逆之目的。

（2）溫經(jīng)散寒：風(fēng)、寒、濕浸淫留住關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻，寒濕難化，多見(jiàn)身體疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈緊等癥。臨床多以附子為君組方，如桂枝附子湯為散寒扶陽(yáng)，袪寒除濕之劑，附子與桂枝相伍，加重用量，以消風(fēng)止痛，溫經(jīng)散寒，使陽(yáng)氣宜通，寒濕得除矣。

（3）扶陽(yáng)固表：凡因素體陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不固，使之風(fēng)寒之邪乘虛而入，其癥特點(diǎn)是惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗身疼痛，舌質(zhì)淡苔白，脈不浮反沉者，多用扶陽(yáng)固表之法，如麻黃附子細(xì)辛湯是治療陽(yáng)虛外感的主方，附子與麻黃相配，既能溫經(jīng)，又可解表，可使表里雙解，適用于表寒里虛傷寒兩感之癥。

（4）溫補(bǔ)心腎：命門火衰，下元虛寒，陽(yáng)事不舉，腎陽(yáng)虧乏，宮冷不孕，少腹拘急，臟腑失于溫煦，多配以桂枝、艾葉、鹿茸、杜仲等品。如桂附八味丸、艾附暖宮丸，附子乃溫腎壯陽(yáng)之要藥，可使陰陽(yáng)復(fù)和，諸癥可安。但有心陽(yáng)虛衰，胸陽(yáng)痹阻，寒凝血瘀，甚則喘息咳唾，“心痛徹背，背痛徹心”，肢冷唇青，脈沉微欲絕或結(jié)代者，乃屬陰寒之邪滯于心脈，導(dǎo)致心血瘀阻，不通則痛，治當(dāng)袪寒溫陽(yáng)，通脈祛瘀，方用人參附子湯、附子甘草湯以溫陽(yáng)通脈。

2.方藥配伍

附子主要作用是溫經(jīng)散寒，用于陽(yáng)虛陰寒證，在臨床應(yīng)用中多佐以解表、益氣、健脾、利濕之品加強(qiáng)其功效。如四逆湯中附子與干姜、甘草相配，增強(qiáng)附子振奮心腎之陽(yáng)，用于急救亡陽(yáng)脫癥，并且能減少附子的毒性作用，可使附子強(qiáng)心作用增強(qiáng)而持久。若腎氣不化，水停膀胱之瓜蔞瞿麥丸；寒水橫泛，脾腎陽(yáng)虛之真武湯等，均運(yùn)用附子達(dá)此目的。

3.炮制和煎服方法

【古代炮制】漢代始就有火炮法（《玉函》)。晉代有炒炭（《肘后》)法。南北朝劉宋國(guó)代有用東流水并黑豆浸(《雷公》)的方法。唐代有蜜涂炙(《千金》)、紙裹煨（《理傷》）的方法。宋代有水浸（(圣惠方》)，生姜煮（《博濟(jì)》)、姜汁淬、醋浸、以大小麥釀曲造醋浸（《證類》)、燒灰存性、黑豆煮、鹽水浸后炮、醋淬（《三因》）、童便浸后煨、作一竅入朱砂，濕面裹煨（《婦人》)、童便煮（《痘疹方》)、赤小豆煮、生姜米泄浸（《朱氏》)、姜炒（《百問(wèn)》)等炮制方法。清代又增加了單蒸（《握》）、甘草，防風(fēng)同煮后再用童便煮（《說(shuō)約》）、姜汁浸后煨（《大成》）、甘草湯泡（《新編》）、黃連甘草制（《逢原》）、酒泡（《良朋》)、童便，甘草湯浸（《必用》)、甘草，甘遂，酒煮(《串雅外》)、甘草湯煎（《霍亂》)、甘草湯浸后燥（《增廣》)、鹽腌（《問(wèn)答》)等，此時(shí)其炮制方法已達(dá)40余種。

【現(xiàn)代炮制】附片、黑順片、白附片可直接入藥。

（1）炮附片取凈河砂，置炒制容器內(nèi)，用武火加熱，炒至靈活狀態(tài)，加入凈附片，不斷翻妙，炒至鼓起并微變色，取出，篩去砂，攤晾。

（2）淡附片取凈鹽附子，用清水浸漂，每日換水2～3次，至鹽分漂盡，與甘草、黑豆加水共煮至透心，切開后口嘗無(wú)麻舌感時(shí)，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥。篩去碎屑。鹽附子每100kg，用甘草5kg，黑豆10kg[3、4]。

（3）掌握正確的煎煮法，是提高藥物療效的重要因素，臨床對(duì)附子的煎服看法不一，生附子一般不直接內(nèi)服，臨床上常用的附子為制品，有黑附片與淡附片之分，但黑附片藥力強(qiáng)于淡附片，且毒性也大，所以有的醫(yī)者主張先煎四小時(shí)，有的煎二十至三十分鐘左右，亦有的認(rèn)為沒(méi)有先煎的必要，其毒性關(guān)鍵在于生熟之分。凡用于回陽(yáng)救逆，散寒止痛多以生附子入藥，取其性宏力猛，逐寒回陽(yáng)，如“通脈四逆湯、白通湯”均用生附子挽回欲脫之元陽(yáng)。而用于溫腎壯陽(yáng)，扶陽(yáng)固表，溫補(bǔ)命門，散寒祛濕則以炮附子加入諸方之中，防其燥熱辛烈之性耗傷正氣，如桂枝加附子湯、附子湯以溫經(jīng)散寒止痛。由于附子畢竟是有毒之品，因此一般用量較小，生用宜先煎，可使其烏頭堿水解為毒性較小的次烏頭堿，繼續(xù)煎煮次烏頭堿進(jìn)一步水解為毒性更小甚至無(wú)毒的新烏頭堿[5、6、7]，附子毒性分解破壞而消除，大劑量應(yīng)用時(shí)必須煎煮2小時(shí)以上，至不麻口為度，酒服或空服每易中毒，乙醇能加速烏頭堿的吸收。

4.藥物禁忌

性質(zhì)峻猛的附子有毒成分主要是烏頭堿，這是眾所周知的，應(yīng)用附子時(shí)，見(jiàn)智見(jiàn)仁，不得妄用。《傷寒論》去桂加白術(shù)湯方后注云：“初一服，其人如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒壯，勿怪。”此言之意指出現(xiàn)正常范圍內(nèi)的副作用仍可繼續(xù)治療。如有四指麻木，心慌肢冷，運(yùn)動(dòng)不靈，煩躁不安，心跳緩慢而弱，繼而呼吸困難等不良反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)停服，采取搶救措施，通常除洗胃、催吐、輸液、保暖等一般處理外，若有心跳緩慢而弱時(shí)，可注射阿托品；急性心源性腦缺血致血壓下降抽搐時(shí)，可用毒毛旋花子甙K及異丙腎上腺素；室性異位節(jié)律給予普魯卡因酰胺、奎尼丁等藥品急救。附子中提取的去甲烏藥堿可提高環(huán)狀核苷酸（cAMP）含量，抑制抗原抗體反應(yīng)引起的各種物質(zhì)積放，提高抗體免疫功能，其藥理作用與異丙腎上腺素相似。附子中不含烏頭堿類生物堿的水溶部分，對(duì)心力衰竭的動(dòng)物也有強(qiáng)心作用[8、9]，已被臨床和實(shí)驗(yàn)室研究所證實(shí)，可作為急救的重要中藥。目前以附子組方作為臨床搶救藥品，如參附注射液搶救危重病人；花附注射液對(duì)缺氧和急性心肌缺氧都有較好的療效；還有李可先生的“破格救心湯”療效更現(xiàn)一籌。因此其挽救人之性命于刻傾之間，振奮全身及臟腑的生理功能是有物質(zhì)基礎(chǔ)的。