手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤三例臨床體會

胡英男 傅永清 周偉平 萬 勇 黃 捷 周 劍

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是起源于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上較為少見，極易被誤診[1]。目前診斷主要依靠臨床病理[2]。本文根據(jù)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院3例PTL患者病例資料，并結(jié)合文獻總結(jié)了該病臨床特征及筆者手術(shù)診治體會，同時評估外科手術(shù)在PTL治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例PTL患者，男1例，女2例，年齡（63～80）歲，平均年齡71歲。術(shù)前病程7天～1年，平均病程為4個月。3例均以無痛性甲狀腺腫塊、短期內(nèi)迅速增大入院。

1.2 臨床表現(xiàn) 均表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，其中伴呼吸困難1例（CT示氣管受壓移位）；聲音嘶啞2例，其中伴吞咽困難1例（術(shù)后病理示浸潤至食管）。3例均無發(fā)熱、盜汗及消瘦等淋巴瘤B癥狀。查體均可觸及甲狀腺腫塊，質(zhì)偏硬，邊界尚清，活動可。腫瘤直徑2cm～9cm,平均 4.7cm。根據(jù)安娜堡（ann arbor）分期（改良）[3]，ⅠE期1例，ⅡE期1例，Ⅳ期1例。3例均行甲狀腺功能檢查，2例促甲狀腺激素（TSH）正常，球蛋白抗體（TGA）、過氧化物酶抗體（TPOA）明顯升高，1例甲狀腺功能無異常。3例均無惡性腫瘤家族史。B超均診斷甲狀腺癌，其中1例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)前均未行穿刺活檢，均行術(shù)中冰凍及病理檢查，2例診斷為甲狀腺惡性腫瘤，淋巴瘤可能；1例待定，淋巴瘤待排。術(shù)后病理及免疫組化染色檢查均確診為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。

1.3 治療及結(jié)果 （1）手術(shù)方式：均行手術(shù)治療，1例行甲狀腺右側(cè)腺葉切除+術(shù)中冰凍病理檢查，1例行甲狀腺右側(cè)腺葉切除+左側(cè)腺葉大部分切除+術(shù)中冰凍病理檢查；1例因腫塊偏大壓迫氣管先行氣管插管，待病情平穩(wěn)后行右甲狀腺次全切除+左側(cè)腺葉部分切除+術(shù)中冰凍檢查。3例均未行淋巴結(jié)清掃。（2）化療：術(shù)后均化療，1例行R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松)4個療程，1例行R-CHOP方案2個療程，后行CHOP方案(環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松)1個療程；1例行環(huán)磷酰胺（CTX）0.4mg+地塞米松（DXM）20mg治療1次，因家屬放棄治療未再次化療。術(shù)后隨訪期（12～60）個月，存活2例，死亡1例。

2 體會

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是一種罕見的疾病，約占甲狀腺惡性腫瘤的5%，占結(jié)外淋巴瘤的不足3%[1]。由于該病罕見，臨床癥狀不明顯，大部分醫(yī)師又缺乏對該病的認識，常被誤診為甲狀腺炎或甲狀腺未分化癌從而影響到本病治療策略。本病以老年女性多見，好發(fā)年齡在60～70歲[2]。絕大多數(shù)PTL是非霍金淋巴瘤，DLBCL是PTL最常見的病理類型，約占50%～80%[4]。本組3例均為DLBCL。該病發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)文獻報道病因可能與免疫性疾病、病毒感染、基因突變、放射性損傷等相關(guān)。與橋本氏甲狀腺炎關(guān)系尤為密切，這可能由于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎長期刺激導(dǎo)致惡性的轉(zhuǎn)化。Chai等[5]研究報道86.8%的PLT合并橋本。甲狀腺炎。Hwang等[6]發(fā)現(xiàn)68%的PTL患者伴有TGA和TPOA明顯升高。本組2例患者TGA及TPOA均超過正常值10倍以上，其中1例患者術(shù)后病理提示合并橋本甲狀腺炎。該病無特征性臨床表現(xiàn)，診斷困難，主要依靠術(shù)后病理及免疫組化染色檢查[1-2，7]。細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）雖簡單易行但準確性不高，僅為該病初診的重要手段；B超、CT、MRI僅能提示病變范圍、周圍組織侵犯以及區(qū)域轉(zhuǎn)移情況，便于臨床分期，但仍難以定性診斷。

本組資料顯示，PTL臨床特點為短期內(nèi)快速增大的甲狀腺腫塊并伴有壓迫癥狀，B超提示甲狀腺彌漫或局限性低回聲病變或回聲不均，甲狀腺功能檢查中自身免疫性抗體升高都應(yīng)警惕本病的可能。另外，術(shù)中快速冰凍對甲狀腺疾病的診斷具有重要價值，但對PLT診斷仍較困難，時有錯誤發(fā)生。故術(shù)中難以確立手術(shù)方式。本組2例患者術(shù)中快速冰凍提示淋巴瘤可能，手術(shù)方式以減瘤切除活檢為主；1例患者術(shù)中快速冰凍考慮雙側(cè)甲狀腺惡性腫瘤，因瘤體較大引起呼吸困難甚至窒息，氣道梗阻癥狀嚴重，術(shù)中行姑息性手術(shù)切除部分瘤體以解除壓迫癥狀、改善氣道功能，術(shù)后確診PLT后行CTX 0.4g+DXM 20mg沖擊治療1次，患者家屬要求轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后續(xù)治療，隨訪3個月后患者因PLT轉(zhuǎn)移合并肺部感染去世。通過3例外科手術(shù)方式選擇以及參考既往文獻[8-9]，筆者認為，對于瘤體較小且局限于腺體內(nèi)、ⅠE-ⅡE期患者，可徹底切除瘤體，既可避免標本送檢病理假陰性結(jié)果，也利于術(shù)后放療抑制病變的復(fù)發(fā)；而相對瘤體較大且引發(fā)壓迫癥狀、IV期患者，術(shù)式應(yīng)以緩解異常癥狀為主，酌情切除瘤體。

聯(lián)合化療、放療、免疫治療等多學(xué)科治療已逐漸成為PTL的主要手段。目前手術(shù)治療與否仍存在爭議[7]，是因手術(shù)可發(fā)生高于其他甲狀腺惡性腫瘤的并發(fā)癥如低鈣抽搐、喉返神經(jīng)受損以及微量腫瘤殘留。筆者認為，手術(shù)治療可解除腫瘤的壓迫癥狀、減少腫瘤的負荷、提高化療等治療療效且術(shù)后病理可明確診斷。隨著手術(shù)精細化解剖技術(shù)提高，神經(jīng)監(jiān)測儀的應(yīng)用，腔鏡技術(shù)的使用，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于該病的文獻報道[2，9-10]，患者首選方法仍然是手術(shù)病理活檢，本文3例患者均通過手術(shù)治療明確診斷，且無手術(shù)并發(fā)癥。綜上所述，PTL罕見，誤診率高，治療主要化療及放療為主,手術(shù)治療以協(xié)助明確診斷及改善病變引發(fā)異常癥狀。基因治療中靶向藥物的研究有希望提高本病的療效和預(yù)后。