朱彩鳳“三步法”辨治老年慢性腎炎蛋白尿經驗

包自陽 朱彩鳳

作者單位：浙江中醫藥大學附屬廣興醫院腎內科（杭州 310007）

朱彩鳳教授系第六批全國老中醫專家學術經驗繼承指導老師，浙江省名中醫，博士研究生導師，從醫30余載，學驗俱豐，善治慢性腎臟疾病。朱彩鳳教授治療老年慢性腎炎蛋白尿，抓住其“本虛標實，精微耗散”的病機特點，提出“一澀、二消、三補”的治法，簡稱“三步法”，簡便實用、療效好，茲介紹如下。

1 病機探討

蛋白質作為構成人體的基本物質，可歸屬于中醫“精氣”、“精微”等范疇[1]。精微不固，隨溲而下，即為蛋白尿。朱老師根據對眾多老年慢性腎炎蛋白尿患者證候分析及反復的臨床實踐驗證，認為本虛標實，虛實夾雜，精微耗散是其主要病機特點。本虛以肺脾腎虧虛為主，標實主要為風濕內擾、痰濁內蘊、腎絡瘀痹。

1.1 本虛證 本虛證多表現為肺、脾、腎虧虛，具體如下：（1）肺氣虛損，宣肅無權，精微不布。水谷精微的運動形式，無非升降出入，必賴肺氣之宣降吐納功能完成，正如《靈樞·營衛生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。”肺氣虛，

宣降無權致水谷精微輸布異常，悖于常道而行，下泄則為蛋白尿。（2）脾虛失運，脾失升清，反致精氣下泄。脾位于中焦，主運化水谷精微，升清降濁。《靈樞·上問》曰“中氣不足，溲便為之變”，脾氣虧虛，無力升清，且失統攝血液精微之功，精微下泄于溲中，故見尿蛋白、血尿。（3）腎失封藏，精微不固，隨溲下泄。《素問·六節臟象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣充則精氣內守，腎氣虛則精關不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出現蛋白尿。另外，老年患者病程長，臟器虧虛日久，存在虛極精泄、精微耗散，脈中營陰匱乏的病機特征。朱老師認為在肺脾腎虧虛基礎上，精微耗散、營陰匱乏是老年慢性腎炎蛋白尿患者的共性，因虛致精微不固，精微耗散加重臟器虧虛，造成惡性循環。

1.2 標實證 標實證多表現為風濕內擾、痰濁內蘊、腎絡瘀痹。（1）風濕擾腎是尿蛋白產生的主要病因，并貫穿疾病的始終。朱老師繼承全國名中醫王永鈞教授關于“腎風病”的學術思想[2]，認為具有“開泄、善行、數變”和“凝滯、纏綿、難愈”等特性的風濕病邪干擾了藏精、主水、司開闔的腎之氣化，可出現少尿、尿血、泡沫尿、多尿、夜尿、水腫以及面色、脈舌的異常，繼而出現精血不足的虛弱狀態，并呈現出氣機升降出入和運化輸布進一步失于常態，終使濕濁瘀毒留滯體內，釀成溺毒。（2）痰濁內蘊是老年腎病患者常見的病機特征，并使病情復雜、難愈。痰邪無處不到、無所不至。《丹溪心法》言：“百病多有兼痰者，世所不知也。”老年腎病患者多存在高脂血癥、肥胖、高尿酸等情況，這些均屬傳統痰濁證范疇。痰濁侵犯腎絡，不僅使腎絡瘀滯、壅塞受損，且易致風濕難除，若頑痰形成，則使病情更加復雜、難愈。（3）腎絡瘀痹，痰瘀互結使病情遷延進展，釀生溺毒。朱老師認為老年慢性腎炎往往病史長，且腎活檢多提示有腎小球硬化、球囊黏連、腎間質纖維化、腎血管硬化等病理特點，屬于腎絡瘀痹的微觀辨證。且痰易與瘀相合為患，使病情遷延難愈，痰瘀痹阻腎絡，腎氣化失職，濁毒不化，釀生溺毒出現危癥。老年慢性腎炎患者若腎功能正常或輕度損傷，即便有少量蛋白尿、血尿，仍可帶病延年，但若腎功能惡化將會出現水腫、氣促、心悸胸悶、神昏等一系列危癥，朱老師認為標實證是腎功能惡化的主要原因，風濕、痰濁、瘀血是標實證三大證候，若其中兩聯甚至三聯證候同時出現提示病情活動甚重，需積極治療。

2 治療“三步法”

針對老年患者病機特點，結合多年臨床經驗，朱老師提出“一澀、二消、三補”的“三步法”。臨床上即通過對患者本虛和標實病機的辨證，將澀、消、補三步相應的小處方組合應用。

2.1 “澀”即收澀固精 收澀固精是針對老年慢性腎炎蛋白尿虛極精泄、精微耗散的病機，用收澀截流之法阻止精微漏出。《素問·通評虛實論》云：“精氣奪則虛”，如不及時收澀截流則脈中營陰匱乏，水液失去營氣固護，則水不歸壑，出現浮腫，小便不利等癥。固澀法是朱老師治療老年慢性腎炎和臨床無癥狀尿蛋白的常用方法[3]。朱老師在長期的臨床實踐中自創“固澀方”，由金櫻子、芡實、益智仁、五味子組成，本方主要以水陸二仙丹益腎滋陰、收斂固攝，配益智仁溫脾暖腎、固氣澀精，五味子斂肺滋腎、澀精止瀉、寧心安神。

2.2 “消”即消除實邪 朱老師針對風濕內擾的病機，自擬“風濕方”，由雷公藤、漢防己、徐長卿組成；針對痰濁內蘊的病機自擬“痰濁方”，由制半夏、蒼術、虎杖組成；針對腎絡瘀痹，制定了“瘀血方”，由積雪草、莪術、桃仁組成。以上三方均是針對標實證病機，臨床上根據病機特征可聯合應用。“風濕方”中雷公藤祛風除濕、通絡解毒，但因雷公藤有肝臟損傷、骨髓抑制等毒副作用，朱老師臨床應用時較謹慎，通常在患者24h尿蛋白≥1.0g時使用，為服用方便、減少副作用，以雷公藤甙片代替，且老年患者易從小劑量開始（10mg/天）；漢防己具有祛風濕，止痛，利水消腫之功，是《金匱要略》治風濕和風水的主要處方——“防己黃芪湯”的主藥，《別錄》謂漢防己能“療水腫、風腫”；徐長卿具有祛風止痛，活血通絡之功，漢防己配徐長卿是朱老師祛風除濕常用的藥對。“痰濁方”中半夏燥濕化痰，是治療痰飲的要藥，但性溫易燥；蒼術燥濕健脾化痰；虎杖清熱利濕，化痰祛瘀，其性寒，與半夏相伍，可和半夏燥烈之性。“祛瘀方”中三味藥為“復方積雪草湯”的主要組成藥物，具有活血消癥，解毒消腫之功效。我科多項研究均證實，復方積雪草湯對局灶節段硬化性腎炎大鼠療效顯著，而腎小球局灶節段硬化屬于中醫微癥積的范疇[4-5]。積雪草配莪術是朱老師活血通絡消癥常用的藥對，常相須為伍[6]。

2.3 “補”即補益肺脾腎 在肺脾腎三者中，尤以脾腎為要，故在治療時要補益脾腎，兼顧肺氣。根據老年腎病患者肺、脾、腎俱虛的特點，朱老師自擬“補益方”，由生黃芪、當歸、仙靈脾、菟絲子、熟地組成。該方以《內外傷辨惑論》“當歸補血湯”補氣生血，黃芪大補脾肺之氣，以滋生化之源，當歸養血合營；熟地補血滋陰，益精填髓；仙靈脾配菟絲子溫腎助陽固精；本方陰陽氣血并補、肺脾腎三臟兼顧，使腎氣充而精微固，脾氣旺而升清有力，肺氣足而精微輸布不悖常道。

3 臨證驗案

韓某，男，73歲，2018年7月7日初診，患者反復腰酸伴泡沫尿4年余，4年前感腰酸乏力，并發現尿中泡沫增多，無浮腫，查尿蛋白（+），紅細胞（++），血肌酐134umol/L，未重視。近期尿蛋白增多，伴困乏，腰酸痛，查尿蛋白（++），紅細胞（+），24h尿蛋白定量0.81g，血肌酐165umol/L，血脂正常，B超提示雙腎縮小。有高血壓病史3年，服用氯沙坦鉀片治療，血壓控制可，無糖尿病、乙肝等病史。中醫癥見：困乏體倦，腰酸，時有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，動則汗出，舌暗少苔，脈細澀。中醫辨證：“腎風，氣虛風濕兼瘀血”。治則：益氣固精，祛風除濕，活血通絡。擬方：黃芪 30g，仙靈脾 15g，熟地 20g，菟絲子 15g，當歸12g，金櫻子、芡實、益智仁、五味子各10g，漢防己15g，徐長卿 10g，積雪草 30g，莪術 10g，防風 6g。14劑，水煎溫服，每天1劑。二診（7月21日）：服藥2周后，患者感四肢溫，無汗出，腰酸腰痛好轉，勞累后尿中仍有泡沫，仍有疲勞，復查尿蛋白（+），紅細胞（++）。上方去防風加仙鶴草30g，茜草炭10g，14劑。三診（8月4日）：尿中泡沫減少，困乏疲倦等癥好轉，二便調，尿蛋白（+），紅細胞（+）。仍以上方為基礎加減治療，2個月時查24h尿蛋白定量0.38g/24h，尿蛋白（-）～（±），紅細胞（-）～（+），血肌酐 138umol/L。

按語：本虛標實，精微耗散是老年慢性腎炎患者共有的病機特點。該患者本虛證：患者體倦、乏力、便溏、動則汗出等肺脾腎氣虛表現，故以“補益方合固澀方”加防風以補腎健脾、益氣固澀。標實證：患者24h尿蛋白定量0.81g，伴有泡沫尿，新近的困乏，符合風濕內擾證的特征，故予風濕方以消風除濕；患者有腰痛、舌暗、脈澀，且血肌酐緩慢升高（朱老師認為血肌酐緩慢升高，提示腎病理有腎小球硬化及腎間質纖維化情況，這些均屬瘀血證的微觀辨證，需考慮瘀血證的存在），提示有腎絡瘀痹證，故予“瘀血方”活血通絡，因患者大便稀，故未用桃仁。二診時，患者尿蛋白減少，但仍有尿紅細胞，予仙鶴草、茜草炭收斂止血。后經2個月的治療，患者諸證安穩，尿蛋白、尿紅細胞好轉，腎功能穩定。朱老師治療老年慢性腎炎蛋白尿謹守病機，辨證施治，指出其病因多為正虛、風濕、痰濁、瘀血，治療時以補本、消源、澀精為要，主張肺脾腎兼顧、標本兼治、澀消活用的治療原則，應用“三步法”治療，化繁為簡、臨床療效好，可供參鑒。