皮質骨螺釘聯合傳統椎弓根螺釘治療老年腰椎結核療效觀察

羅 赟費 駿 石仕元 胡金平 曹天一

作者單位：1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江中醫藥大學附屬中西醫結合醫院（杭州 310003）

目前脊柱結核行手術治療已形成共識[1-2]。老年患者多合并骨質疏松而導致螺釘把持力不足，螺釘脫出，內固定失效，目前臨床上多采取增加固定節段以達到加強內固定強度的目的，但長節段固定會造成更大手術創傷、脊柱活動度降低以及日常生活能力下降等，因此需要更短更穩定的脊柱結核內固定系統。本研究將經皮質骨軌跡[3]（cortical bone trajectory，CBT）置釘技術結合傳統椎弓根軌跡（Traditional trajectory，TT）置釘技術運用于老年腰椎結核手術患者，療效明顯。本文回顧分析2014年1月—2016年12月在浙江中醫藥大學附屬中西醫結合醫院行雙系統固定技術治療的32例老年腰椎結核患者的病例資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組納入老年腰椎結核患者32例，男17例，女15例；其中骨破壞單椎體8例，雙椎體20例，大于三椎體4例；年齡65～87歲，平均（74.2±6.8）歲；病程 1 年以上，平均（17.6±3.7）個月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）符合《骨與關節結核》[4]診斷為腰椎結核；（3）手術指征[5]明確：有較大的椎旁寒性膿腫，椎體空洞，空洞壁硬化，存在較大死骨和經久不愈的竇道；有明顯神經受壓癥狀者；脊柱存在畸形及結構不穩定者；（4）未行抗癆治療，術后隨訪1年且隨訪資料完整。排除標準：（1）活動性肺結核及合并其他部位結核患者；（2）多耐藥及耐多藥患者。

圖1 老年腰椎結核患者手術前后影像學資料

2 方法

2.1 術前準備 （1）常規治療：抗結核治療：入院即予HRZE（異煙肼 0.3g/天，利福平 0.45～0.6g/天，乙胺丁醇0.75g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天）抗結核治療3～4周[4]；有骨質疏松癥的患者，予鈣劑+維生素D；有系統合并癥者請相關科室會診協助對癥治療；（2）手術時機與方案：抗癆周期至少3周以上，體溫連續3天≤38℃，血沉≤60mm/h且呈持續性下降，白蛋白≥30g/L，血紅蛋白≥100g/L，心肺功能耐受手術[6]。根據患者影像學檢查的病變節段、范圍，采取一期后路CBT聯合TT內固定+前路病灶清除+取自體髂骨植骨融合術治療[5]。

2.2 治療方法 患者均在氣管插管全麻下手術，先俯臥位，以病椎為中心，先后路正中切口，暴露病椎及其上、下各1節段椎體后關節突，X線透視定位后，在病變椎體上、下1節段按照TT進釘法置釘，進釘點選在橫突中點水平連線與上關節突外側緣的交點，保持螺釘與終板平行，與矢狀面成10～20°的內傾角，打入適宜長度的螺釘至椎體前1/3；在病變節段椎體中，按照CBT置釘法置釘，進釘點位于上關節突中央的垂線與橫突下方1mm處水平線的交點，使用磨鉆開槽，進釘方向在矢狀位上向頭端傾斜，在橫斷面上向外傾斜，頭傾角約10～15°，外傾角約25～30°置入至超過椎體后緣連線即可[7-8]。X線透視下見螺釘位置良好，分別取合適長度的鈦棒塑形后固定于螺釘尾，擰緊固定螺釘，沖洗創口，放置負壓引流管，縫合皮膚（山東威高 140185189、160901338）。再取半側臥位（椎體破壞嚴重、膿腫較多一側），腹膜外入路行病灶清除+取自體髂骨植骨融合，暴露病椎椎體及椎間盤，刮除椎間盤及破壞的骨組織，保留部分椎體前緣，清理植骨床，反復PVP、生理鹽水、異煙肼溶液沖洗清創。測量骨缺損長度，修正植骨塊，表面混合鏈霉素后嵌入打壓植入椎體骨缺損部位，逐層縫合[9]。

術后常規標準抗癆方案：異煙肼0.3g/天，利福平0.45g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天，持續治療3～6個月；異煙肼0.3g/天，利福平0.45g/天，乙胺丁醇0.75g/天，持續治療9個月。術后平均臥床（1.7±0.8）周，術后1～2周佩戴支具下地活動，支具佩戴4～6個月。

2.3 觀察指標 （1）記錄手術時間及出血量等；（2）記錄術前、術后2周及末次隨訪時結核中毒癥狀（盜汗、低熱、乏力、體重下降、疼痛等），疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[10]，Frankel脊髓損傷分級[11]，術前與末次隨訪的Oswestry功能障礙指數[12]；（3）術前、術后每個月復查血常規、血沉、CRP、肝腎功能等；（4）術前、術后2周及術后每3個月復查X線、CT、MRI觀察Cobb角變化、植骨融合及新的膿腫形成情況。

2.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量數據資料采用均數±標準差（±s） 表示，數據兩兩比較采用t檢驗，Frankel分級采用秩和檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 手術及術后隨訪情況 本組32例患者手術時間 248～326min，平均（273.3±15.2）min；出血量 200～700mL，平均（336.4±64.2）mL。術后隨訪時間：12～18個月，平均（17.6±3.7）個月。32例患者使用抗癆藥物后3～4周，結核中毒癥狀均不明顯。

3.2 術前與術后VAS疼痛評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數比較 VAS評分術前與術后比較差異有統計學意義（t=18.235，P＜0.05）。術后 2 周與末次隨訪比較差異無統計學意義（t=1.799，P＞0.05）。Cobb角術前與術后比較差異有統計學意義（t=12.171，P＜0.05）。術后與末次隨訪比較差異無統計學意義（t=0.700，P＞0.05）。Oswestry 功能障礙指數術前與末次隨訪比較差異具有統計學意義（t=16.854，P＜0.05）。見表1。

表1 術前、術后、末次隨訪VAS評分及Cobb角、Oswestry功能障礙指數比較（±s）

表1 術前、術后、末次隨訪VAS評分及Cobb角、Oswestry功能障礙指數比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；VAS：疼痛視覺模擬評分

時間術前術后2周末次隨訪VAS評分（分）5.0±0.7 2.3±0.4*2.1±0.4*Cobb 角（°）17.8±5.6 4.4±2.7*4.8±2.2*Oswestry功能障礙指數（分）65.8±25.7-13.5±6.1*

3.3 術前與術后脊髓損傷Frankel分級比較 Frankel脊髓損傷分級術前A級0例，B級2例，C級8例，D級18例，E級4例，術后A級0例，B級0例，C級0例，D級7例，E級25例。末次隨訪與術前比較差異有統計學意義（Z=-4.05，P＜0.01）。

3.4 臨床治愈情況 術后2～3個月，30例血沉降至正常，平均（2.3±0.4）個月；CRP降至正常，平均（2.6±1.2）個月；MRI均未示明顯椎旁膿腫及腰大肌膿腫。至末次隨訪，32例患者CT均示植骨融合，術中平均融合（1.5±0.5）個節段，平均融合時間（5.8±1.4）個月。1例切口竇道形成，1例MR提示腰大肌結核性膿腫形成，均行調整用藥、局部置管引流后治愈。其它并發癥如貧血、低蛋白、藥物性肝損、肺部感染等，予內科治療后緩解。至隨訪結束，均達結核臨床治愈標準[13]。內固定無明顯松動。典型病例見插頁圖1。

4 討論

老年腰椎結核的臨床特點早期以局部腰痛為主，容易以“腰椎間盤突出癥、腰椎骨折”等老年病治療，文獻統計老年腰椎結核早期失診誤診率可達30%[14-15]。本次收納研究的32例患者中僅有3例（9.4%）主訴有不同程度的結核中毒癥狀，但脊髓損傷Frankel分級在E級以上的28例占87.5%。從影像學檢查上看，病變以椎體、椎間隙破壞，椎旁膿腫形成，破壞呈侵蝕性、溶骨性，椎間隙消失為特點，膿腫以局限于腰大肌居多[15]。實驗室檢查，術前ESR及CRP均有不同程度的升高，但缺乏特異性，但可作為抗癆療效的主要觀察指標，規范化抗癆3周以上，呈兩者進行性下降即可手術[6]。

由于脊柱結核對椎弓根的破壞較少，主要累及椎體前中柱，而CBT病椎固定時螺釘置入的深度一般在椎體后緣連線前后，對椎體前中柱結構涉及較少，從而降低了在病椎置釘造成感染擴散的風險[16]。從置釘方法上，CBT螺釘相較于傳統的椎弓根螺釘而言，螺釘以矢狀位由尾端向頭端，軸位由中向側的方向置入椎弓根，增加螺釘與椎弓根內皮質骨接觸面積，釘道內骨小梁密度較傳統椎弓根置釘軌跡更大，從而加強螺釘對骨性結構的把持力[17]。王洋等[18]應用CBT螺釘技術進行腰椎內固定治療老年骨質疏松腰椎退變性疾病，療效滿意，也證明CBT螺釘對本次研究中的老年骨質疏松患者的可行性及安全性。

本研究采用皮質骨螺釘聯合傳統椎弓根螺釘內固定為雙系統多維度固定。在病椎采取CBT螺釘釘棒固定，對病椎上下各一椎體行傳統椎弓根螺釘釘棒固定，由于CBT螺釘置釘位置更偏內下，在同一椎弓根區域內兩套釘棒系統互不絞鎖，可形成雙系統固定，分散單一釘棒系統在脊柱活動時的受力，降低釘棒斷裂脫出的風險，減少矯正角度的丟失，同時由于雙系統固定的點面不同，可多維度地對脊柱進行牢固固定，比單一釘棒系統具有更高的立體穩定性，增加內固定的強度，本研究中所有病例均無內固定松動及失效，取得良好的臨床效果。

對于老年脊柱結核患者，為獲得脊柱重建的穩定性，多采用固定病椎上下至少兩個正常節段[19]。本研究雖只固定病椎上下各1個正常椎體，結果顯示，Cobb角丟失較小（P＜0.05），可見該系統雖行短節段固定但仍具有較高的生物力學穩定性，同時短節段的固定保持了脊柱良好的活動度，Oswestry功能障礙指數得到明顯的改善（P＜0.05），大大降低了因為長節段固定發生臨椎病的概率[19]。此外，減少固定節段，理論上減少組織損傷和出血量，以利于手術后恢復。

綜上所述，經皮質骨軌跡聯合傳統椎弓根軌跡置釘技術臨床療效明顯，適合老年腰椎結核手術患者。