基于中醫情志調護的生物反饋治療透析相關性便秘的臨床觀察

尹和宅 陳會林 陳宏美 沈麗冬 趙 俊

作者單位：浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院肛腸科（尹和宅、陳會林、陳宏美、沈麗冬）、腎內科（趙?。闻d 314000）

慢性腎臟疾病未能及時有效控制則將逐漸發展為終末期腎病，而維持性血液透析是其治療的主要手段之一[1]。隨著透析技術的廣泛應用，透析相關性便秘也隨之增加，甚至影響睡眠、生活及工作。中醫情志調護是中醫傳統特色治療，生物反饋治療屬非藥物治療，浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院將基于中醫情志調護的生物反饋治療應用于透析相關性便秘患者開展已多年[2]，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2017年1月—2018年6月期間在浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院行血液透析的便秘患者共100例，按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例，排除、脫落等7例，最后完成93例。此研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）透析齡≥1年，每周血液透析2～3次，每次3～5h，病情相對穩定；（2）符合功能性便秘的診斷標準，診斷參照羅馬Ⅲ標準[3]；（3）年齡 20～80 周歲；（4）同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）行血液透析前已有便秘者；（2）經結腸鏡檢查、排糞造影等檢查確診為器質性便秘者；（3）合并嚴重心腦血管、神經精神系統等疾病患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組接受傳統常規調護及治療。（1）飲食指導：給予高熱量、優質蛋白、低磷飲食，鼓勵多食富含纖維素食物；（2）建立定時排便習慣：無論患者有無便意，建議每天早餐后蹲廁5～10min；（3）適量運動：如慢跑、步行、太極拳等，運動時以微出汗為宜；（4）腹部按摩：患者取仰臥位，自行以臍為中心做順時針方向按摩，稍用力，可適當增加腹壓，每次10～15min，每天 1～2 次；（5）提肛運動：每天 3 次，每次3～5min；（6）做好所用藥物的用藥指導。對于3天仍不排便的患者，選擇開塞露、聚乙二醇等藥物干預，必要時灌腸治療。觀察組在對照組基礎上給予中醫情志調護的生物反饋治療。中醫情志調護：（1）針對患者病情及情志變化等進行心理疏導，幫助分析當前面臨問題，采用心理疏導、意念導引等方法，改善自身異常的心理和行為；（2）多與患者交流，以傾聽為主，輔以鼓勵、勸導或支持等，時刻關注情志變化，主動同情患者挫折，關心其痛苦，并在恰當的時候提出良好的指導性建議；（3）給予心理暗示，反復強調便秘的可治性；（4）在生物反饋治療前強調其無創性及有效性，治療時結合患者的音樂愛好、文化程度等，播放節奏適中、輕松、舒緩的樂曲，動作到位后積極鼓勵；（5）指導患者填寫“排便登記卡”，根據排便情況實施獎懲機制；（6）強調家庭支持的重要性，讓家屬積極參與并配合患者治療，及時反饋患者的情志變化。生物反饋治療：每周5次，4周為1個療程。采用加拿大Thought Technology公司的MyoTrac SA9800肌電生物反饋訓練治療儀。首先向患者講解正常排便機理和生物反饋治療過程。將涂有潤滑劑的肌電感受器緩慢插入肛門，電極片貼于髂前上棘皮膚處，指導患者識別屏幕上的肌電曲線，收縮肛門時使用盆底肌及提肛肌，臀部及大腿肌肉不能同時用力，頻率強度（25～75）Hz，電流強度（0～100）mA，以患者自覺盆底肌肉有跳動感而無疼痛為準，先單純電刺激10min，后肌電觸發電刺激10min，隨后開始Kegel訓練，按屏幕給出的壓力梯形波收縮和放松盆底肌，以便掌握正確的盆底肌運動規律，每次訓練20min。治療結束，囑患者按上述收縮模式自行盆底肌鍛煉，每次10min，每天1～2次。

2.2 觀察指標 觀察記錄所有患者治療前及隨訪1個月后排便間隔、糞便性狀、排便困難需用力排便、排便不盡感、肛門阻塞感等臨床癥狀，并分別行肛管測壓檢查及評估患者生活質量。臨床癥狀評分根據排便間隔、糞便性狀、排便困難需用力排便、排便不盡感、肛門阻塞感5項不同情況分別評分[5]。

2.3 療效標準 治愈：2天以內排便1次，便質轉潤，解時通暢，短期無復發；好轉：3天以內排便，便質轉潤，排便欠暢；未愈：癥狀無改善[4]。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組45例，男17例，女 28 例；平均年齡（62.7±17.9）歲；平均透析齡（18.1±11.2）個月。便秘時間（9.8±4.4）個月。對照組48例，男 19例，女 29例；平均年齡（58.3±15.8）歲；平均透析齡（15.9±9.5）個月；便秘時間（11.1±6.3）個月。兩組資料比較無統計學差異（P>0.05）。

3.2 臨床療效比較 治療后隨訪1個月，觀察組總有效率（91.1%）高于對照組（70.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組透析相關性便秘患者治療前后便秘癥狀評分變化比較 治療后兩組患者便秘癥狀評分均較治療前降低，觀察組各癥狀評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3.4 兩組透析相關性便秘患者治療前后肛管測壓指標比較 治療后兩組患者直腸靜息壓及最大收縮壓均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者直腸靜息壓及最大收縮壓明顯高于對照組，初次排便感容量及直腸肛門抑制反射容量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組透析相關性便秘患者臨床療效比較[例（%）]

3.5 不良反應或并發癥 治療過程中所有患者均無肛門麻木不適、肛門失禁等不良反應或并發癥發生。

表2 兩組透析相關性便秘患者治療前后便秘癥狀評分變化比較（分，±s）

表2 兩組透析相關性便秘患者治療前后便秘癥狀評分變化比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規調護治療，觀察組：對照組基礎上給予中醫情志調護的生物反饋治療

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數45排便間隔 糞便性狀 排便困難需用力排便 排便不盡感 肛門阻塞感 癥狀總積分1.90±1.17 0.89±0.93*△1.99±1.23 0.72±0.67*△2.01±1.35 1.23±1.01*△2.31±1.39 1.17±1.24*△1.92±1.16 0.81±0.76*△10.13±4.18 4.82±2.76*△48 1.88±1.15 1.41±1.02*1.86±1.20 1.36±1.14*1.97±1.27 1.85±1.11*2.16±1.32 1.98±1.35*1.81±1.10 1.68±1.06*9.68±3.79 8.28±3.42*

表3 兩組透析相關性便秘患者治療前后肛管測壓值變化比較（±s）

表3 兩組透析相關性便秘患者治療前后肛管測壓值變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；對照組：常規調護治療，觀察組：對照組基礎上給予中醫情志調護的生物反饋治療

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后直腸肛門抑制反射容量（mL）肛管靜息壓（mmHg） 最大收縮壓（mmHg） 初次排便感容量（mL）例數45 40.11±13.20 53.79±14.01*△104.49±23.52 122.14±28.16*△70.12±17.55 55.72±15.86*△18.44±7.87 15.03±6.54*△48 42.21±12.12 47.87±13.36*99.32±20.51 110.02±24.73*66.67±15.70 62.54±14.54*20.91±8.95 18.16±7.31*

4 討論

便秘有功能性和器質性原因，而血透相關性便秘大多為功能性便秘。對于功能性便秘，除飲食指導和適量運動外，臨床上主要采取口服瀉藥、灌腸等方法治療[7-9]，但血透相關性便秘患者長期口服瀉藥會加重腎臟負擔，對于透析患者大多又有手術禁忌，手術后亦存在腹瀉、復發、長遠療效不確切等問題[10-11]，故選擇合適的治療方法尤為重要。

中醫認為便秘雖在大腸，但與臟腑、氣血、神志皆有密切的關系，與現代生理-心理-社會醫學模式相符，現代研究也認為便秘與情志因素密切相關[12]，改善便秘、失眠等相關癥狀將改善患者的生活質量[13]。中醫情志調護是以中醫情志理論為基礎，以言語開導和心理暗示為主要手段，通過心理疏導、意念導引等方法，促使機體氣機通達，氣血調和，達到旺氣血協臟腑之功效，使病人放下思想包袱，減少各種負面情緒與行為。因此在治療過程中配合中醫情志調護，可有效提高患者對治療的依從性。只要患者主觀上接受，中醫情志調護可反復進行。

肛門生物反饋治療被認為是治療功能性便秘的首選。它通過糾正病理性盆底肌、括約肌的矛盾運動，從而提高排便時控制這些肌肉的能力及協調性。本研究中觀察組血液透析便秘患者治療后直腸靜息壓、最大收縮壓均較治療前提高（P＜0.05），初次排便感容量、直腸肛門抑制反射容量均較治療前降低（P＜0.05），明顯改善便秘臨床癥狀（P＜0.05），改善效果也較對照組明顯（P＜0.05），與 Norton[14]、井松梅等[15]研究相符，生物反饋訓練可以明顯緩解便秘患者的臨床癥狀。

維持性血液透析和便秘相互關聯，相互影響，血透患者心理顧慮多，加上便秘因素的影響，更易引起情志異常。醫務人員正確的心理疏導，耐心的健康教育，良好的態度及科學的治療方法對提高其療效有著極大的幫助。本研究中在中醫情志調護的基礎上行生物反饋訓練，觀察組便秘總有效率91.1%明顯高于對照組的70.8%（P＜0.05），排便間隔、糞便性狀等便秘臨床癥狀得到有效改善，明顯優于對照組（P＜0.05）。