低溫等離子射頻切除術治療早期聲門型喉癌長期療效

肖小玉 關 建 朱華明 劉素茹 時海波 易紅良

作者單位：1浙江省諸暨市中醫醫院耳鼻喉科（諸暨 311800）；2上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 200030）

通信作者：易紅良，E-mail：yihongl@126.com

低溫等離子射頻技術能在較低的溫度下實現對軟組織的切割、消融與止血，早期主要應用于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大以及睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病的治療。近年來低溫等離子射頻技術在早期聲門型喉癌也得到較廣泛的應用，但長期療效報道尚少。上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科應用低溫等離子射頻治療早期聲門型喉癌患者20例，并進行3年～6.5年隨訪觀察，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2014年6月上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的早期聲門型喉癌患者20例，其中男18例，女2例，年齡35～77歲，所有患者術前行頸部淋巴結B超、胸部CT、頸部增強CT及全身檢查，了解病變范圍，并排除頸部淋巴結轉移及遠處轉移。病理檢查確診為鱗狀細胞癌。TNM分期：T1aN0M0 12例，T1bN0M0 4例及T2N0M0 4例。所有患者術前常規檢查均無全麻手術禁忌。

1.2 手術設備及方法 手術均采用常規經口插管全身麻醉，墊肩頭后仰，支撐喉鏡充分暴露聲門，調整好顯微鏡，明確病變范圍，應用美國Arthrocare Corporation公司生產、型號為EIC7070的低溫等離子一次性刀頭，低溫等離子射頻儀能量調至為9檔，電凝止血為5檔，自腫瘤后端開始，距腫瘤基底部外約0.5cm開始消融，完整切除患側聲帶腫物。如腫瘤侵及喉室后被室帶遮擋，則需切除室帶以充分暴露腫瘤，并向外切除至甲狀軟骨板。如侵犯前聯合，則需切除前聯合至甲狀軟骨板和對側聲帶前1/4～1/3。腫瘤切除后在安全緣的上、下、前、后四處各取組織送冰凍切片，如回報切緣均為陰性則手術結束，如某切緣為陽性或不典型增生則繼續切除0.5cm后送切緣至切緣陰性為至。術區檢查無出血后退出支撐喉鏡，術畢。手術時間45～63min，術中出血約10～20mL，術后常規給予抗生素、霧化吸入及化痰等治療，注意觀察呼吸及喉腔出血情況。術后當天即可進食，所有患者均未行氣管切開，術后無出血、感染、呼吸困難等并發癥，術后2～5天出院。

1.3 術后隨訪 術后定期復查電子喉鏡觀察聲帶修復情況，復查頸部淋巴結B超及胸片，必要時復查頸部增強CT或MRI。術后3個月內每1個月復查1次，以后每3個月復查1次，2年以后每半年復查1次，20例患者隨訪時間為3～6.5年。

2 結果

術后1個月左右多數患者聲帶輕度腫脹，少量肉芽，部分形成肉芽腫。術后2～3個月肉芽腫逐漸消退，局部上皮化。4例T1b及4例T2患者術后發生不同程度的前聯合粘連，無呼吸困難。1例T1a患者術后隨訪10個月發現聲門下新生物，遂行支撐喉鏡下活檢，術中確認復發后行氣切十左側垂直半喉切除術，術后無復發及轉移。1例TNM分期為T2N0M0的患者，術后6年隨訪發現頸部淋巴結轉移，因全身情況差而放棄治療，目前帶瘤生存。1例隨訪3個月發現左側聲帶贅生物生長，行支撐顯微喉鏡下激光輔助左側聲帶病變切除術，術后病理為鱗狀上皮輕度不典型增生。其余患者均未見復發或轉移。局部復發率10%（2/20），3年及5年累計生存率100%。

3 討論

聲門型喉癌是喉癌中最常見的類型，由于早期出現聲嘶容易被早期發現，因此很少出現淋巴結或遠處轉移。Silver等[1]指出早期聲門型喉癌解剖學上定義為局限侵犯聲門區組織，尚未波及周圍軟骨和肌肉，同時亦無淋巴結轉移。所以目前對于早期聲門型喉癌治療都提倡微創方式，如低溫等離子及CO2激光手術切除，在徹底切除腫瘤的同時最大限度保留喉的功能，減少并發癥，提高生存質量。

低溫等離子射頻手術治療是在低溫下完成病變組織的切割和消融，其可通過電解質介質，在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中的離子被電場加速，將能量傳遞給組織。在低溫下打開分子鍵，使組織分解為碳水化合物和氧化物而消融[2]。由于低溫消融切割，并且可以同時止血、沖洗和吸引，及時清理術野內消融組織的殘余物、分泌物和血液等，因此具有保持手術視野清楚，手術精準，操作簡單，安全性高，手術時間短，出血少等優點。由于使用低溫切除喉部腫瘤，對正常黏膜熱損傷小，術后容易恢復，疼痛輕，避免氣管切開、喉裂開及鼻飼，減輕患者痛苦，保留喉功能，減少并發癥[2-4]。

低溫等離子雖然采用低溫切割技術，但仍有一定的熱損傷，術區可形成肉芽組織，部分患者可形成肉芽腫，需3個月左右消退，個別患者需約6個月。肉芽腫需與腫瘤復發鑒別，一般肉芽腫表明光滑，水腫樣，有光澤，并逐漸局限，縮小，最后消退。而復發的腫瘤一般表面粗糙、污穢或呈菜花狀，必要時可活檢明確。

為盡可能減少腫瘤復發，我們的經驗是距腫瘤后外緣5mm開始向前切除，便于抓鉗牽引，確定腫瘤的切除范圍及安全緣。腫瘤如侵犯前聯合或喉室時應切除腫瘤至甲狀軟骨板；如術中發現甲狀軟骨板有侵犯，應中轉頸部開放性手術。如腫瘤侵犯聲門下，由于腫瘤極易侵犯氣管環或通過環甲膜向外侵犯而不建議行低溫等離子手術。本研究中即有1例因術后隨訪10個月發現聲門下約5mm腫物，行活檢確認復發而行開放性手術。

早期聲門型喉癌一般頸部淋巴結轉移率極低，本研究中1例患者術后6年喉部雖未見復發，而頸部發現淋巴結轉移，因此即使是早期聲門型喉癌也要長期隨訪，既要重視喉局部復發情況，更要注意頸部淋巴結轉移情況。（注：本文資料由第一作者在上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科進修期間收集整理所得）