腹部CT 結合腹腔鏡對腹股溝疝的鑒別分型診斷研究

謝克舉

腹股溝疝是臨床常見疾病，又稱疝氣、小腸氣。是由于腹壁薄弱，腹腔壓力增高引起的，腹腔內臟器向體表突出的疾病。根據腫物突出的位置，可分為斜疝、直疝、股疝及復合疝，其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%[1]。腹股溝疝診斷需通過癥狀、體征、結合腹部B超及腹部CT 確診。但對于微小、隱匿性疝或原因不明的下腹部包塊，可出現漏診誤診。近年來，腹腔鏡疝修補技術的推廣，降低了雙側疝、隱匿性疝的診斷漏診率。我們通過對50 例腹股溝疝患者術前腹部CT 橫斷位、冠狀位、矢狀位結合術中腹腔鏡下確診的方法，對患者進行梳理研究，旨在通過對腹部CT 在腹股溝疝的鑒別分型診斷價值，為臨床提供最佳手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2018 年10 月紹興文理學院附屬醫院普外科收治的腹股溝疝患者50例，其中男42 例，女8 例，年齡45～72 歲，平均60.0歲。50 例患者中，斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例。42例斜疝中，右側30 例，左側12 例。主要癥狀：下腹部可復性包塊、站位位明顯，仰臥腫物消失。全部患者均有腹部增強CT 檢查結果，并已接受手術治療。

1.2 儀器方法 使用德國Siemens Emotion-16 排螺旋CT 掃描，常規全腹部+盆腔容積掃描，行平掃及增強掃描，掃描參數：管電壓130KV，電流250mAs。層厚5mm，螺距0.984。重建層厚1.25mm。增強掃描經肘靜脈以2.5～3mL/s 流率團注90～120mL 非離子對比劑（優維顯，300mgI/mL）。掃描延遲時間為動脈期25～30s，靜脈期60～70s，延遲期120s。將數據傳入處理工作站，行冠狀面及矢狀面重建。將腹部CT 結果與手術結果進行對照分析。

1.3 腹腔鏡檢查方法 取臍部上緣做一橫行切口1cm，將氣腹針插入腹腔建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14kPa，插入搓卡，置入30°鏡頭，辨認下腹部生理皺襞及疝囊：臍正中皺襞、臍內側皺襞與臍外側皺襞（腹壁下血管）。斜疝：疝囊凹陷位于臍外側皺襞（腹壁下血管）外側。直疝：疝囊凹陷位于臍內側皺襞與臍外側皺襞（腹壁下血管）之間。股疝：疝囊位于股靜脈外側，恥骨疏韌帶下方。恥骨上疝（腹壁疝）：疝囊凹陷超過恥骨內側皺襞，恥骨聯合上方。手術均由高年資副高及高年資主治醫師完成。

1.4 影像資料分析 由兩名高級職稱經驗豐富的醫師進行盲法閱片，若意見不一致，協商達成一致。重點觀察圖像疝的內容物有無滲出、解剖位置、疝環大小形態、疝內容物容積及面積的測量情況。

2 結 果

經腹部增強CT 結合腹腔鏡術中確診50 例患者中，診斷符合率100%，其中斜疝42 例，占腹股溝疝84%（42/50）；直疝5 例，占腹股溝疝10%，股疝3 例，占腹股溝疝6%。

斜疝CT 圖像上疝囊頸位于腹壁下動脈（IEA）外側，向后推擠IEA 者為斜疝，表現為腹股溝管內圓形、橢圓形囊實性混雜密度腫物，與腹腔相通，局部見漩渦征（見插頁圖1）。疝囊頸位于腹壁下動脈內側者為直疝。由腹壁缺損處向外側突出（見插頁圖2）。DelabrousseE 等[2]用雙側恥骨結節做一水平線，患側恥骨結節做一垂直線，如果疝囊頸位于位于后下象限則為股疝（見插頁圖3-4）。

3 討 論

腹股溝疝多由于恥骨肌孔薄弱，腹腔內容物突出導致。腹股溝斜疝是疝囊經腹股溝管內環突出，經腹股溝管可降入陰囊或大陰唇。腹股溝直疝疝囊經腹壁下動脈內側突出于腹股溝三角。股疝多突出于大腿根部股環位置，發病率低，發生嵌頓機會多。腹部B 超檢查雖有價格低廉、方便優點，但當腹股溝發生嵌頓難復性疝，超聲診斷難度加大[3]，直疝、斜疝與股疝術前腹部增強CT 鑒別意義重大，特別是腹腔鏡腹股溝疝修補術前需要明確類型：（1）為手術方式選擇提供幫助，可準確提供疝的部位、疝囊大小、疝內容積測量。①如術前證實為直疝，手術過程分離恥骨膀胱間隙需小心操作，沿腹橫筋膜（假疝囊）分離，勿損傷疝囊內容物，避免滑動性疝增加腸破裂風險。本組5 例直疝患者，術中證實，未損傷疝囊，術后2 例出現陰囊及腹股溝區血清腫。②術前明確腹股溝斜疝疝囊的大小：手術向腹腔內牽拉疝囊“走山脊”過程中，根據情況決定是否橫斷疝囊或完整剝離。本組42 例斜疝患者，均術中證實，腹股溝巨大疝4 例，2例橫斷疝囊，2 例未橫斷，術后不同程度出現陰囊區及腹股溝血腫。③股疝：明確股疝手術中更需小心損傷死亡冠及髂外動靜脈。（2）對疝環大小測定。手術對＞4cm 直疝或股疝疝環，需要應用倒刺線縮小疝環，預防術后陰囊水腫與血清腫的發生。對術后疝囊組織的填充亦有幫助。（3）對腹股溝疝合并腹壁疝（恥骨上疝）患者術前評估。

術前診斷不僅對術中是否腹腔內修補或腹膜外修補有初步判斷，還對應用防粘連補片等材料的選擇，補片的大小均有幫助。

綜上所述，患者腹部增強CT 結合腹腔鏡檢查術中確診，診斷準確率100%，熟練掌握腹股溝CT、熟悉恥骨肌孔及腹膜前相應解剖不僅對臨床醫生及影像科醫生都有很高的要求，對患者術后恢復有更深遠意義。