頸動脈體瘤患者圍手術期的護理方法探討

劉婉華 蘇連花 王小潔

（中山大學附屬第一醫院血管外科 廣東 廣州 510080）

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種來源于頸動脈體的化學感受器腫瘤，可局限于頸動脈分叉的外鞘內，也可在頸動脈分叉處。目前認為頸動脈體瘤發病明確的原因是慢性缺氧。好發于30～40歲的人群，女性發病率高于男性，大部分為良性。頸動脈體瘤一旦確認，公認有效的治療方法為頸動脈瘤體切除術[1]，但由于瘤體所處位置比較特殊，局部解剖結構復雜，可壓迫頸總動脈或頸內動脈，血液循環豐富，又緊鄰迷走神經、交感神經、舌下神經。因此手術難度大，術后并發癥常見。在2018年1月—2018年12月，我科收治12例頸動脈體瘤患者，建議治療方案均先行頸動脈體瘤栓塞，后行頸動脈體瘤切除術。現將護理體驗報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收治患者共12例，1例未行手術治療出院，1例只行栓塞術未行體瘤切除術，排除2例。本組有效例數10例，其中男2例，女8例，年齡27～52歲。左側頸動脈體瘤有7例，右側頸動脈體瘤有3例。患者均為發現頸部腫物入院，其中1例伴持續性耳鳴，1例伴偶有頭暈。術前瘤體直徑最大7cm×5cm×5cm，最小 2.5cm×1.5cm×1.5cm。

1.2 治療方案

本組10例行數字減影血管造影確診為頸動脈體瘤。6例包饒頸內動脈及頸外動脈，余4例有輕中度的黏連頸外動脈或（和）頸內動脈。術中7例均行頸動脈體瘤切除，2例行頸動脈體瘤切除+頸動脈轉流術，1例頸動脈體瘤切除+頸內動脈人工血管移植術。術中輸血1例，心臟驟停行心臟按壓后恢復心跳1例。術后1例聲音嘶啞，1例神舌偏左，4例飲水嗆咳，1例頭痛不適。經過積極治療及護理，10例患者手術成功，均康復出院。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 頸總動脈壓迫試驗 為促使患側腦部側支循環的建立，提高患者對頸動脈阻塞的耐受能力，避免腦缺血而造成嚴重不良后果，在術前常規做進行頸總動脈壓迫訓練（Matas訓練）。方法為：試驗前評估患者的一般情況：生命體征、既往心腦血管疾病史、病變部位、依從性及是否留有陪人。實施過程：（1）確定按壓部位。指導患者取平臥位，用健側手的食指中指，沿患側頸總動脈的走向，確定壓迫點，一般按壓點為第 6 頸椎橫突方向。然后用患側手食指觸摸患側顳淺動脈。（2）進行按壓。健側手指用力按壓，使患側手指感受不到顳淺動脈搏動。最佳壓迫力度為顳淺動脈搏動不能再摸到[2]。（3）停止按壓。從按壓開始，詢問患者是否出現腦缺血癥狀，如頭暈、耳鳴、惡心、視物模糊、無力等，當患者出現任何不適主訴后，立即停止壓迫訓練。（4）重復訓練。術前1～2周患者進行頸總動脈試驗，每天5～6次，壓迫時間逐漸延長。最后持續時間達20～30min/次即可。管床護士進行指導并監督，設立床尾護囑單，記錄每次按壓時間。

2.1.2 頸動脈或全腦動脈造影的護理 術前行頸動脈造影，主要是了解頸部及腦部的血循環情況，明確頸動脈體瘤的供血動脈，行瘤體供血動脈栓塞術，以減少瘤體供血及術中出血情況。栓塞后返病房，做以下護理（1）局部觀察：穿刺口用彈力繃帶加壓包扎固定，重點觀察穿刺肢體末端血運。密切關注患肢皮溫溫度、顏色及足背動脈情況。同時要注意穿刺肢體要制動24小時，勿過度屈曲。可指導活動肢端關節，進行床上活動，避免加重壓瘡形成。（2）傷口的觀察：密切觀察傷口敷料是否干燥潔凈，如出現滲血滲液，應及時更換傷口敷料。觀察傷口周圍有無紅腫、瘙癢、血腫等。發現異常，立即通知醫生，及時處理。（3）并發癥的觀察與護理：使用造影后，對腎功能有一定損傷，鼓勵病人多喝水，促進造影劑排出，同時注意有無造影劑過敏情況。注重患者主訴，觀察患者有無頭暈，頭痛，嘔吐，意識障礙，四肢無力等情況

2.2 術后護理

2.2.1 體位 血管移植術后的患者，囑患者頭部活動輕柔緩慢，勿過度旋轉或搖晃，避免移植血管扭曲或者移位。

2.2.2 病情觀察 密切觀察生命體征、意識，同時注意意識及肢體肌力情況。頸動脈體瘤屬化學感受器腫瘤，化學感受器通過感應血液中的PO2、PCO2、PH值的變化，調節人體體溫、血壓、呼吸等。因此術后常規心電監護及吸氧，持續血壓、心率、血氧飽和度的監測。與患者對答，指導患者主動活動四肢，了解有無腦細胞損傷或腦部缺血、神經損傷的情況。

2.2.3 傷口的護理 保證傷口引流管固定通暢，保證呼吸道通暢。使用膠布固定應注意固定平面盡量選擇平坦的鎖骨下方，間斷可擠壓管道或者微轉移管道位置，確定引流通暢。密切監測引流液的顏色、性狀、量。觀察局部傷口情況，避免局部出血及炎癥反應。局部出血觀察頸部有無腫脹、敷料有無滲血滲液，當引流液快速增多，顏色為鮮紅色，需警惕出血的可能。炎癥反應則要觀察局部有無紅腫熱痛。傷口在頸部一側以及術中麻醉方式的影響，術后患者痰液增多。因用力咳痰引起傷口疼痛，患者無法進行有效咳痰咳嗽。本研究10組患者常規霧化吸入，有1例病例出現痰多，痰痂積聚，準備床邊負壓吸引器，氣管切開包。患者予負壓吸痰、霧化吸入處理后好轉。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 缺血性腦卒中是CBT術后最嚴重的并發癥。術中阻斷頸動脈使腦血管血流量減少，血流減慢，導致腦供血不足。有研究發現缺血性腦卒中發生與術前充分評估willis環情況，行matas壓頸試驗訓練有關[3]，建議術前指導患者進行壓迫訓練[4]。術后嚴密監測患者的生命體征、肌力及意識情況。檢查患者意識、人物識別、對答情況，檢查瞳孔大小，對光反射是否存在，檢查患者的肌力、四肢活動是否自如。當出現言語不清、意識障礙或肢體肌力下降或偏癱等癥狀時，立即報告醫生并配合對癥處理。本組未發生缺血性卒中。

2.3.2 神經損傷是頸動脈體瘤術后常見的并發癥，因病變周圍神經豐富，分離腫瘤時容易牽扯。主要累及的神經有：舌下神經、迷走神經主干、迷走神經分支（如咽支、喉上神經）、面神經下頜緣支等[5]，患者會出現伸舌偏移、進食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞癥狀。本研究中，患者有出現伸舌偏左、聲音嘶啞、飲水嗆咳。術后均指導患者做損傷神經康復鍛煉。累及舌下神經患者做舌部運動，如伸舌、卷舌、左右活動等。該患者術后一個月隨訪，伸舌偏移癥狀消失。累及喉返神經患者，出現飲水嗆咳，指導患者開始進食時，選擇較為黏稠的軟食，進食時細嚼慢咽，飲水時低頭將下頜盡量靠近胸骨，防止飲水嗆咳。患者出院時飲水嗆咳癥狀消失。

3.小結

頸動脈體瘤是手術難度較大，術后并發癥較多的疾病。如何成功完成手術，減少出血及降低術后腦血管和神經損傷并發癥是醫護一直在努力的方向。護理層面來看，術前有效的頸總動脈壓迫訓練，使患者盡早建立頭部側支循環是手術成功的關鍵，做好患者頸動脈或者全腦動脈造影的護理，是患者行頸動脈體瘤切除術的前提。術后應密切觀察生命體征，注意引流管通暢，防止并發癥的發生。醫護要共同合作，圍繞著患者圍手術期展開精心的護理，從而使患者盡早痊愈。