結(jié)構(gòu)式麻醉門診評估模式在日間手術(shù)信息化管理中的應(yīng)用

梁佳妮（通訊作者） 羅雀華

（廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510317）

2015年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會提出逐步推行日間手術(shù)。日間手術(shù)作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，在國內(nèi)逐漸得到了認(rèn)可，并且初步已取得了良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益[1-3]。不管是何種日間手術(shù)管理和運(yùn)營模式，信息化的流程和有序、規(guī)范的管理是開展“高質(zhì)量、高效率”日間手術(shù)的保證[4，5]。因此，要想實(shí)現(xiàn)預(yù)約、評估、手術(shù)、隨訪一體化、無縫隙的診療計劃，將麻醉門診的評估內(nèi)容予結(jié)構(gòu)化處理，全程在日間手術(shù)流程和管理中呈現(xiàn)，是舒適化、精準(zhǔn)化麻醉管理的基礎(chǔ)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2016年我院日間手術(shù)中心團(tuán)隊聯(lián)合東軟集團(tuán)股份有限公司，在醫(yī)院信息科的協(xié)助下開發(fā)了專門的日間手術(shù)信息系統(tǒng)。

日間手術(shù)的麻醉評估方式多樣，但存在一定不足如麻醉評估不全面、工作量大等，尤其是評估結(jié)果未能互聯(lián)互通，未能在圍手術(shù)期管理中發(fā)揮作用[6]。2017年國家衛(wèi)計委提出設(shè)置和重視麻醉門診。因此，我們開始探索結(jié)構(gòu)式麻醉門診評估模式在日間手術(shù)管理的運(yùn)用。

1.2 方法

1.2.1 麻醉門診的設(shè)置 我們的麻醉門診人員由1名副主任醫(yī)師和1名護(hù)士組成，配置的診療物品包括診療床、器官模型、體格檢查用品、麻醉圖譜等。麻醉醫(yī)生對患者進(jìn)行評估、查體、宣傳教育、簽署麻醉知情同意書等。護(hù)士核查身份、登記信息、量體溫及測血壓，并介紹手術(shù)、麻醉流程、發(fā)放宣傳手冊，預(yù)約手術(shù)。

1.2.2 麻醉門診的評估模塊 設(shè)置病史采集、評估分級和宣傳教育模塊，通過病史采集、體格檢查、量表評估生成結(jié)構(gòu)式評估結(jié)果，自動生成相關(guān)風(fēng)險評級，并在整個圍手術(shù)期中患者信息欄中呈現(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)式評估的內(nèi)容 麻醉醫(yī)生通過采集病史、體格檢查，勾選式完善結(jié)構(gòu)式病歷，評估還包括氣道評估、運(yùn)動耐量評估和重要器官功能評估，還有針對焦慮、疼痛、嘔吐的風(fēng)險評估。

1.2.2.2 結(jié)構(gòu)式評估的呈現(xiàn) 該系統(tǒng)根據(jù)一般情況和各器官功能狀態(tài)生成ASA分級，運(yùn)動耐量評估心肺功能，肝功能評級、腎功能評級；根據(jù)氣道評估內(nèi)容生成氣道難易等級，焦慮分級，疼痛等級，惡心嘔吐易感分級。

1.2.3 結(jié)構(gòu)式評估的作用 結(jié)構(gòu)式評估內(nèi)容會在日間手術(shù)系統(tǒng)的患者欄全過程、無縫呈現(xiàn)。患者掃碼入室。根據(jù)結(jié)構(gòu)式評估的內(nèi)容，麻醉醫(yī)生掌握了患者的基本信息、各器官功能狀態(tài)、麻醉特殊關(guān)注的問題如氣道問題、疼痛、惡心嘔吐和焦慮情況等。因此，麻醉醫(yī)生可以進(jìn)行個體化、舒適化管理。

2.結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)式評估結(jié)果簡明扼要，信息互聯(lián)互通，提高工作效率

麻醉評估界面通過列表和下拉、填空式操作就能完成結(jié)構(gòu)式評估內(nèi)容，操作簡潔、方便，數(shù)據(jù)顯示大大減輕了麻醉醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率，同時降低了手術(shù)取消率，見表。

2.2 結(jié)構(gòu)式評估結(jié)果指導(dǎo)個體化的疼痛管理，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，提升患者的滿意度

麻醉門診評估系統(tǒng)將術(shù)前評估結(jié)果詳細(xì)掌握患者的各項(xiàng)信息，可以給麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生提供參考，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后做好相關(guān)預(yù)防措施。2018年數(shù)據(jù)與2017年相比較，顯示日間手術(shù)患者中重度疼痛的發(fā)生率顯著下降，惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯降低了，患者的滿意度提高到98%。

3.結(jié)論

隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的提高，患者的就醫(yī)體驗(yàn)的舒適化要求也不斷增加，使得在醫(yī)療工作中加入信息化和智能化手段成為今后發(fā)展的方向[7，8]。我們醫(yī)院通過麻醉門診實(shí)施結(jié)構(gòu)式評估，可以提高工作效率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。