濕熱盜汗病因病機與治療思路淺析

汪天宇 饒立科 夏永良

盜汗是由飲食失宜、體虛外感、情志失調等原因所致的病證。其出汗特征為患者寐時汗出，醒后即止。夫盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之。盜汗之名最早記載于《金匱要略·水氣病脈證并治》：“又身常暮盜汗出者，此勞氣也”；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》謂：“男子平人；脈虛弱細微者，喜盜汗也。”故先賢認為正氣勞損，陰陽失衡，導致腠理不固是汗液外泄之內因。在此基礎上，盜汗可再細分虛實，或為化生無源，致氣血不足、陰陽偏頗的虛證；或為脾虛痰濕內生，復感外濕，肝火旺盛，郁久化熱，而致濕熱內蘊的實證。明清醫家曲解仲景之意，誤以為盜汗即虛，大多依從“陽虛者自汗，陰虛者盜汗”之說，一見盜汗便擬滋陰之法。《醫學正傳·汗證》：“盜汗者，寢中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所主也……宜補陰降火。”《醫略六書·內因門》曰：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽必湊之，陽蒸陰分，津液越出，而為盜汗也。”《臨證指南醫案·汗》謂：“陰虛盜汗，治當補陰以營內。”因而盜汗即陰虛的思想根深蒂固，直至今日仍有不少醫家將《蘭室秘藏》中的當歸六黃湯奉為治療盜汗的不二準則。但是臨床上有許多盜汗患者并無陰虛之證，而是一派濕熱之象。若只是一味地斂陰止汗，只會使濕熱之邪愈加膠固難治。辨證論治是中醫的生命力所在，故在臨床診治該病時，不可拘泥于“盜汗皆陰虛”之說，須四診合參，辨證施治，即《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”本文通過分析濕熱邪氣對腠理汗孔開闔的影響，對濕熱盜汗的機制及治則進行探討，以期能夠完善盜汗的中醫治療方案。

1 濕熱盜汗之病因病機

《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”《靈樞·決氣》云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。”水谷入胃，脾為之化，脾氣散精，上歸于肺，津液由肺布散至全身，再經腠理發泄而出即為汗，故汗為水谷精微所生，與津同源。《素問·陰陽別論》所云：“陽加于陰謂之汗。”衛屬陽，營屬陰，陽化氣，陰成形，陽加于陰，津液受氣而變化而出，化作汗液。其衛氣者，得腎陽之溫煦，由谷氣之所化，肺臟之所布，而能溫分肉，肥腠理，司開闔者也。其營氣者，水谷之精氣也。和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故營衛之氣相調，方能令腠理致密，汗孔開合有度，水津各安其位，汗出有常。由此可見，陰陽平衡，臟腑協調，正氣充盛，是汗液能夠正常生成與分泌的基礎。

濕熱盜汗之病因，或由患者飲食失宜所致。薛生白指出：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”其人大多嗜食肥甘之品，喜飲酒醴之味，卻不知膏粱厚味最害脾臟，酒食不化，停積中焦，令脾失運化，胃失和降。脾胃為一身氣機之樞紐，脾胃既傷，升降失常，氣機不利。水津不運，內聚為濕，郁久化熱。

或因外感濕邪所起，江浙一帶雨季綿延，朱丹溪云：“六氣之中，濕熱為患，十之八九。”長夏郁熱，山澤熏氣，冒雨行濕，汗透沾衣，濕熱之邪便自外而入，阻遏肺之宣降、脾之運化，致使氣機不暢，無力化濕。濕熱交蒸于內，濕中蘊熱，熱中夾濕，膠著不散，久之牽連致腎，氣化不利，濕熱愈重。

亦或由情志失調而生，千般疢難，不越肝郁[1]。肝郁之因，不外乎謀慮不遂，思而不得，故慍怒在肝，致肝氣郁結。氣有余便是火，木火乘土，橫逆犯胃，終使脾胃失和，運化不利。水濕不化，肝火灼燒，化為肝經濕熱之證。

諸上種種，殊途同歸，濕熱互結，更傷正氣。因熱為陽邪，其之所聚，郁蒸于表，開發腠理，毛蒸理泄，故衛氣走之；而濕為陰邪，善襲陰位，留滯下焦，其性黏滯，損傷腎陽，至水道不通。又因肺主皮毛，邪熱傷肺，不能宣散，則衛表更虛；因腎主水道，濕邪阻腎，不能行水，則邪實更重。衛行脈外，傍脈道而行，至夜黑人寐之時，則行于陰，衛氣已損，又入體內，則更無力以固其表，故腠理開，津液失司，泄而為汗。待白晝人寤之時，其行陰之衛氣復歸于表，則汗止矣。故濕熱盜汗之病機在于為濕熱內蘊，衛氣所傷。夜間陽入于陰，故表虛不能固澀汗液，日間衛氣行于陽道，故尚能與邪氣抗爭。故可知本病證屬虛實夾雜，衛氣雖傷，但仍有抗邪之力，治療當擬扶正祛邪之法。

2 理法方藥

“辨證論治”“治病求本”和“整體觀念”是中醫治病的根基所在。首先需根據四診而辨證，不可見盜汗便予斂陰止汗，益氣固表之品，極易助濕生熱，閉門留寇，令病情遷延難愈。其次治病求本，究病因如何，從源頭解決問題。凡飲食失宜者，需囑“食飲有節，起居有常，方能形與神俱”；凡外感濕邪者，需囑“虛邪賊風，避之有時”；凡情志失調者，囑“精神內守，病安從來”。再者，看待盜汗，不可片面地關注于“癥”。因診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外[2]，可見汗孔開闔失司，汗液外泄無度，不過為濕熱內蘊之“證”的外在表象，清化濕熱之后，則盜汗自愈。治療濕熱之證，應當從整體的角度來考量，從開鬼門、潔凈腑等多條途徑，予邪出路。鑒于衛氣之抗邪之力尚存部分，稍補脾胃，令人體自身衛氣與藥力相輔相成，共排濕熱之邪，恢復衛氣護表之功。針對濕熱內蘊，衛氣被傷、氣機失和之病機，擬清化濕熱，兼以健脾，以助衛氣之法。方取“葛根芩連、三仁湯合四妙散加減”。擬方如下：葛根30g，炒黃芩9g，炒黃連5g，生甘草6g，炒蒼術9g，炒黃柏、牛膝各10g，生米仁30g，澤瀉、杏仁各10g，蔻仁6g，藿香、佩蘭各10g。

其中，葛根芩連湯能從腸道清化濕熱[3]；其方出自《傷寒論》，是用于治療太陽病誤下后所致的太陽陽明濕熱之證的良方。既能透邪熱于表，亦可燥濕濁于里，故能治挾熱利。方中葛根味甘，能升發胃陽，鼓動胃氣，與脾相合，令胃陽健脾陰起，濕熱排陽明安。黃芩、黃連皆氣寒味苦而色黃，大抵氣寒能除郁熱，味苦皆能燥濕，色黃歸于脾土。黃芩中空，形似腸胃，腸為手陽明，胃為足陽明，故其能將濕從陽明經腑而泄。物之味甘者，至甘草為極。甘主脾，脾土為萬物之母，脾土強者，自能勝濕[4]。

四妙散可令濕熱從尿而排，與葛根芩連湯“前后分消”，乃分解濕熱，相得益彰之法。葉天士曰：“滲濕熱于下，則熱勢必孤，通陽不在溫，而在利小便。”四妙散見于清代醫家張秉承所著《成方便讀》一書，其在前書《丹溪心法》《醫學正傳》的基礎上加減化裁，終成治下焦濕熱之良方，一脈相承，源遠流長。方中蒼術能健胃安脾，諸濕腫非此不能除，泄陽明之濕，為釜底抽薪[5]。凡藥之燥者未有不熱，而寒者未有不濕，黃柏于清熱之中而兼燥濕之效，故能消散久困腎臟之濕濁邪氣，令腎氣復腎陽充，衛氣亦實也。澤瀉善瀉腎中邪火，邪火何來？腎為水濕之氣所困，所食水谷不化精而化火，此火非命門之真火，乃濕熱之邪火。輔以牛膝，走而不守，引熱下行，從尿而解。薏仁味甘色白，稟陽明土之精，土能勝濕，故其能利水而又不損真陰之氣。凡濕在下者，最宜用之，治下焦如權，非重不沉，故用之量足，始易有功。

三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，令濕隨氣化。吳鞠通在總結葉天士、薛生白論證濕熱經驗的基礎上，加減化裁制定了治則以清熱利濕，宣暢氣機為中心的三仁湯。方中杏仁輕宣肺氣，以開其上；蔻仁燥濕理氣，以暢其中；米仁淡滲利濕，以利其下。此分消上下之勢，使里濕去而氣機得暢[6]。石芾南：“濕去氣通，布津于外，自然汗解。”

遵葉天士治濕之“疏肺氣而和膀胱”之法。諸藥合用，善以分消。濕化熱清，脾運復健，三焦通暢，衛氣復充，津循常道，諸癥自除。

3 驗案舉例

潘某，男，53 歲，2019 年2 月13 日初診。自訴2個月前至今反復出現盜汗，多處尋醫問診，獲效甚微。察前醫多予滋陰斂汗之品，如生地、浮小麥、麻黃根之流。近來盜汗癥狀不減反重。癥見：寐時汗出，醒時汗黏沾衣，望其形體肥碩，面頰油膩發紅，聞其口中穢臭，問其口苦口干，平素飲酒甚，多食油膩之品，現寐差易醒，常感疲勞乏力，情緒不佳，時有發怒，小便色黃，大便黏滯不爽，往往一日多行且量少。其舌質紅，苔薄黃，根部偏膩，切其脈滑數。中醫診斷為盜汗，辨證為濕熱內蘊，氣機不暢之證。治以清熱利濕，調暢氣機之法，方擬葛根芩連、三仁湯合四妙散加減：葛根30g，炒黃芩9g，炒黃連5g，生甘草、炒蒼術各6g，炒黃柏、牛膝各10g，生米仁30g，澤瀉、苦杏仁各10g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，焦山梔9g。14 劑，每劑藥煎2 次，分別于早晚飯后30min 左右溫服，特囑勿服冷藥。另囑其服藥期間，需飲食有節，不食肥膩，勞逸結合，不妄作勞，調整心態，控制情緒，規律作息，切勿熬夜。2019 年2 月28 日，二診：患者服藥已，自訴盜汗癥狀有所緩解，睡眠癥狀也較前好轉，稍有活動仍感疲勞，溲赤便黏。故于原方基礎上，加檳榔10g、滑石15g、淡竹葉6g，意將濕從大便而解，熱于小便而排。2019 年3 月14 日三診：患者訴諸癥好轉，去檳榔、滑石，守原方鞏固療效，囑保持健康生活習慣。至2019 年3 月底盜汗已愈，疲勞緩解，余癥皆有好轉。

按：本案患者肥碩，面油汗黏，為痰濕之象；其口苦口干，舌紅苔黃為陽明有熱；舌苔根膩、溲赤便黏為下焦濕熱；情志不舒，時有作怒，為兼有肝郁；脈滑主濕，脈數主熱。結合病史，多飲傷脾，多食傷胃，暴怒傷肝，脾虛濕盛，肝胃火旺，合為濕熱。邪氣蓄積體內，致使氣機紊亂，衛氣不能固表，致精氣外泄，癥見盜汗不止，久久令人喪魄，故見神疲乏力，倦怠不堪。綜上此為濕熱夾虛之證，治以清化濕熱為主，兼解肝郁、調氣機、健脾胃、益衛氣方為正治。方中葛根、芩、連清胃腸濁熱，牛膝、澤瀉、黃柏引熱下行，清下焦邪火，加用梔子意在除肝郁煩熱。杏仁宣發肺氣，令濕從氣化。龍骨牡蠣內安心神，外固腠理。蒼術、米仁、甘草化濕而不傷正，攻邪而不忘補虛，外除濕邪，內補脾胃，脾胃強則濕氣排，衛氣強則腠理固。辨證精準，靈活組方，故能清除病邪，扶助正氣，調和陰陽，則諸癥能解。

4 結 語

盜汗之病，虛實有別。虛者因氣血陰陽諸不足，表虛腠理疏松，不能固澀津液；而實者，多因以酒為漿，以妄為常，飲食自倍，腸胃乃傷，脾胃既傷，不能運化，水谷內積而化郁熱，津液不運則生痰濕，濕熱郁結于內，蒸迫津液外出。故臨證時須當仔細分辨，隨證治之，靈活化裁。同時令患者食飲有節，起居有常，至恬淡虛無，精神內守的生活狀態，以絕病根。切勿見汗止汗，以防閉門留寇之弊。開鬼門，潔凈腑，疏利氣機，通暢三焦，前后分消予邪出路，令濕去氣通；益脾胃，溫腎氣，疏肝郁，升降相合，津循常道，衛氣充實，腠理固密，自然汗解。