舞蹈療法在帕金森病認知功能康復中的應用現況

林樂樂 朱文宗

帕金森病（parkinson's disease，PD）是一種發病率僅次于阿爾茨海默病的進行性神經退行性變的疾病，嚴重影響著2%～3%的老年人的身心健康，隨著世界人口老齡化的日益加劇，預計2030 年PD 發病率將在2005 年的基礎上增加1 倍[1-2]。研究發現，新診斷的PD 患者輕度認知功能障礙的發病率可達35%，隨著疾病進展，18.9%～36%的PD 患者出現輕中度認知功能障礙，表現為注意力缺失、計劃和執行功能下降等癥狀，嚴重影響PD 患者的生活質量，同時也給社會帶來沉重負擔[3-6]。目前臨床使用率較高的膽堿酶抑制劑（如多奈哌齊）、興奮性氨基酸受體拮抗劑（如美金剛）和B 型單胺氧化酶抑制劑（如司來吉蘭），對改善PD 患者認知功能障礙有一定的作用。但這些藥物諸如幻覺、焦慮等副作用明顯，這也可能是導致PD 患者死亡的重要原因[7]。舞蹈療法作為一種特殊的舞蹈形式，不僅涉及到舞蹈的美學、教育及娛樂的部分，還能促進PD 患者生物心理社會的發展。本文就舞蹈療法對PD 患者認知功能的影響進行綜述。

1 舞蹈療法概述

美國舞蹈療法協會提出：舞蹈療法是一種心理療法，通過運動來促進個人的情感、認知、身體和社會的融合[8]。從廣義上來說，舞蹈療法是指通過舞蹈的運動形式，調節人體機能，用新的積極動作代替舊的消極動作，以調整情緒、治療疾患，建立人體身心平衡關系的方法。舞蹈綜合了多方面的體驗，包括聽覺、視覺、感覺刺激、音樂體驗、社交能力、記憶、運動、學習能力、情緒表達以及與舞伴之間的互動[9]。除此之外，PD 患者在與其他人分享舞蹈經驗之后心情會有所改善，并且舞蹈比其他運動療法更容易接受和理解，有助于改善PD 患者情緒障礙和生活質量[10-11]。

舞蹈療法可以通過伸展肌肉，執行步驟和保持平衡來發揮患者的運動功能。同時要求患者跟隨音樂，計劃和執行想象的動作，通過記住重復動作，了解自己身體，從而起到改善認知功能的作用[12]。此外，舞蹈療法作為社交活動，鼓勵舞者表達自己的感受，對改善情緒有一定作用[10-11]。越來越多的循證學依據表明，舞蹈療法對PD 患者的治療是一種有效且安全的補充療法。

2 舞蹈療法改善PD 患者認知功能作用機制

Earhart 等[13]研究發現，舞蹈療法促進了PD 患者中通常表現為低活動區域的激活，Helmich 等[14]也指出，PD 患者的頂骨和前運動區在心理旋轉任務中被激活，這可能也表明作為基底神經節的運動和前額的激活。現有對認知功能評估的研究大都集中于PD患者額葉和基底神經節的功能，結果顯示，舞蹈增強了以上區域的活動[15]。舞蹈療法需要練習者關注音樂和信號，同時想象下一個動作，是一項從簡單到復雜的運動。換句話說，舞蹈療法中的運動想象激活與運動相關的基底神經節和額葉區域，影響了PD 患者短時記憶功能以及動作的選擇和執行能力，從而對PD患者的認知功能產生影響[16-17]。也指出，PD 運動與舞蹈療法不同，其中包括重復的動作，即信號不變，以及患者幾乎不需要控制他們的動作以匹配不斷變化的步驟。這些差異可能會影響受試者的認知活動，并解釋舞蹈組和PD 運動組的不同影響[18]。最新研究認為，中樞系統的5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能神經元參與認知功能的調節，舞蹈干預可能會通過提高突觸間隙遞質濃度來緩解抑郁癥狀，提高認知改善認識功能[19]。

3 舞蹈療法對改善PD 患者認知功能的有效性

認知功能障礙是PD 最為主要的非運動癥狀之一，包括輕度認知功能障礙和癡呆。PD 患者受損的認知領域主要包括學習、注意力、工作記憶等方面，其中淡漠癥狀是PD 認知障礙快速進展的前兆。

3.1 舞蹈療法改善PD 患者認知功能障礙的有效性研究 Ventura 等[20]研究了舞蹈療法對PD 患者認知靈活性的影響，他們將15 例PD 患者（年齡55～80歲，既往無舞蹈經驗）隨機分為舞蹈療法組和對照組，舞蹈療法組接受每周1 次，每次75min 的訓練，對照組僅參加日常活動。通過日常注意力測試衡量注意力和認知轉換能力，結果發現舞蹈療法組的認知轉換能力顯著優于對照組。Borges 等[21]將60 例長期住院的老年癡呆患者隨機分為交際舞組和對照組，通過簡易精神狀態檢查表來評估患者的認知功能，結果發現交際舞組的認知改善程度明顯優于對照組。有研究者推測，舞蹈療法能有效改善PD 患者的認知功能障礙的原因可能與舞蹈激活大腦皮質運動區域和運動規劃區域相關[22]。另外正常人練習舞蹈前后的神經影像學研究也揭示了舞蹈誘導大腦皮質激活以及改變神經可塑性的作用[22-23]。

此外，認知功能障礙的PD 患者更易出現抑郁焦慮的負面情緒。與他人共舞的過程不僅提供了更多社會互動的機會，還有利于PD 患者重新建立自我認同感，增加生活的愉悅感，可有效減少PD 患者焦慮和抑郁情緒的出現[24]。研究也發現，常年進行舞蹈練習的老年人與無固定運動的老年人相比較，認知功能明顯優于無運動組，并且抑郁焦慮的發生率明顯低于無運動組[20]。但也有學者對舞蹈療法對PD 患者認知功能的影響存在質疑：舞蹈可以改善PD 患者的認知轉換能力，但不能排除有音樂的影響[25]，認為節律性聽覺刺激可能會影響PD 患者的運動反應。音樂高度融入舞蹈，可能會導致PD 患者運動和認知行為的變化。

3.2 不同類型的舞蹈療法對改善PD 患者認知功能的有效性 目前，國內外研究最多的舞蹈類型是探戈。Rios Romenets 等[25]研究發現，與自我運動相比，探戈舞對改善PD 患者認知功能和執行功能有更大的優勢。Shanahan 等[11]在此基礎上進行了更深入的研究，他們發現在參加探戈舞治療10～12 周后，PD患者的視覺空間和短期認知功能均得到了顯著的改善。類似地，McKee[26]、Duncan 等[12]研究也發現，探戈舞在改善PD 患者視覺空間記憶和空間工作記憶方面有顯著作用。這可能與探戈舞需要舞者同時關注自身的體態和步態、舞伴以及房間內舞動路徑的空間關系有關。舞蹈的過程有助于PD 患者協調自身、場所和物體之間的關系，這對改善PD 患者的空間認知功能有一定作用。但是探戈舞也有其缺點，它要求舞者精確地記憶舞步，某些優美的動作會讓一些PD患者感到不適，這可能需要創新一些類似探戈但更加簡單易學的舞蹈類型。

另外Zhu 等[27]的研究將60 例患有輕度認知障礙的患者隨機分為有氧舞蹈組和對照組，結果發現6個月后有氧舞蹈組患者的記憶力及大腦處理信息的速度明顯優于對照組。同時有研究發現練習混合風格舞蹈與接受運動鍛煉及常規治療的PD 患者相比，PD 患者在完成心理旋轉任務時的反應時顯著提高，提示混合風格舞蹈訓練能更好地提高PD 患者的執行功能[19]。

綜上所述，舞蹈療法對于改善PD 患者認知功能的有效性已有較強的循證醫學證據。

4 舞蹈療法與其他療法改善PD 患者認知功能的療效比較

目前針對PD 患者的運動療法包括由書或視頻呈現的PD 練習，如增加關節活動度，保持平衡，重心轉移，從椅子起身和坐下以及步行等。運動可以增強PD 患者與社會的聯系，提高其社會獨立性，但同時PD 患者也面臨對社交場合的不適、對教練的依賴、對跌倒的恐懼等問題。而舞蹈療法將舞蹈與音樂相結合，為PD 患者提供了充滿情感的環境，可以改善其恐懼的情緒，并且通過音樂的結構提供節奏和情感語境，更易被PD 患者接受且更具有吸引力[28]。

4.1 比較舞蹈療法與傳統康復對改善PD 患者認知功能的療效 Hashimoto 等[18]將46 例PD 患者隨機分為舞蹈組、傳統康復組和非干預組，舞蹈組和傳統康復組接受每周1 次，每次60min 的訓練，非干預組接受常規神經內科治療，為期12 周。在干預前后通過額葉功能評價量表（FAB）和心理旋轉任務（MRT）來評估認知功能，結果顯示舞蹈組和傳統康復組干預后的FAB 和MRT 反應時都有改善，但舞蹈組效果更為顯著。除此之外，每組中MRT 正確答案數的分數相同。該結果與Nakanishi 等[29]觀點一致，即PD患者能夠準確地顯示運動想象是因為PD 患者的反應率與健康受試者相同。另外所有患者在所有干預前后給出相同的正確反應個數，舞蹈組的MRT 反應時縮短而MRT 正確答案數在兩個干預組間沒有差異，表明舞蹈可有效減少PD 患者運動意象形成和判斷所需的時間。類似地，Keus 等[30]的研究也得出相似的結論。

類似地，de Natale 等[31]的研究將16 例近期有跌倒史的PD 患者隨機分為舞蹈治療組和傳統康復組，傳統康復組的9 例患者接受每周2 次，每次1h 的康復課程;舞蹈治療組的7 例患者接受每周2 次，每次1h 的舞蹈練習，8 周后的結果顯示舞蹈治療組PD 患者的認知改善程度明顯優于傳統康復組。

綜上所述，舞蹈療法與傳統康復均可改善PD 患者的認知功能，但舞蹈療法的作用更為顯著。

4.2 比較舞蹈療法與其他干預手段對改善PD 患者認知功能的療效 Hackney 等[32]通過對比13 周的探戈/交誼舞與太極拳對PD 患者生存質量的影響，發現參與舞蹈的PD 患者，其帕金森患者生活質量問卷得分明顯高于太極拳組。舞蹈動作會運用到身體的各個部位，可以對經絡起到伸展和活動的作用，除了太極拳，在傳統的易筋經、五禽戲中都可以看到與舞蹈相類似的動作。同時中醫也有“久臥傷氣”的說法，長時間不鍛煉的人“氣”就會被損耗，所以四肢無力，無精打采。舞蹈動作活躍人體的四肢百骸，同時也可以鍛煉筋骨，調整氣血運行狀態，從而達到“和血脈”的目的。

5 結 語

到目前為止，國內外沒有任何藥物干預被證明對改善PD 患者認知功能是有效且安全的，而舞蹈作為一種令人愉悅的補充療法深受PD 患者青睞。國內外對舞蹈療法治療PD 患者的研究越來越多，其改善PD 患者認知功能的顯著性及優勢也有了更多有效證據的支持。目前研究存在以下問題：最新的研究表明舞蹈改善PD 患者認知功能的機制可能是基于神經可塑性假說，但其具體機制尚未明確[33]；不能排除舞蹈時的音樂對PD 患者的認知轉換能力是否有影響；另外舞蹈類型甚多（探戈、有氧舞蹈、爵士、芭蕾舞等），舞蹈類型可能會影響其干預效果。

綜上所述，某些特定的舞蹈項目可能是解決PD患者認知障礙的最佳干預方案，未來的研究需要關注以下問題：比較不同的舞蹈風格提供的效益是否不同，并且需要對不同強度和持續時間的干預進行直接比較以制定建議；在舞蹈療法中，音樂也能起到很好的輔助作用，而在音樂治療研究中，早有將音樂分為五行，人的體制也分為五行與之相對應的治療方法，如能將舞蹈療法與音樂療法加以結合并用，是否可以得到更好的療效；由于參與舞蹈療法需要具備一定的站立位平衡能力，所以目前文獻中報道的研究對象主要是輕中度的PD 患者，對重度PD 患者的影響報道較少，所以未來尚需進行多中心、大樣本的隨機對照研究進一步明確舞蹈療法對PD 患者認知功能的影響，為舞蹈療法的推廣應用提供更多的循證醫學證據。