15 例終末期腎臟病兒童血液透析的監測與護理

李東燕 沈輝君 蔣美丹 章玲霞 趙瑩

近年全國或區域性的流行病學調查顯示我國慢性腎臟疾病發病率每年以10%～12%速率增長，這種疾病將逐漸發展為終末期腎衰竭（end stage rena disease,ESRD）[1]。腎移植已成為目前治療ESRD 的最佳腎臟替代治療方法,然而由于移植器官的緊缺，很多患兒在等待器官的過程中，失去了腎移植的最佳時機[2]。血液透析（hemodialysis, HD）技術逐漸得到推廣與普及，尤其是近幾年，由于醫保政策的改善，將其作為腎臟替代療法之一來延長生命的患兒越來越多[3]。但由于兒童是特殊群體，在對兒童進行HD 時，應針對兒童群體的特點進行護理。2017 年6 月至2018 年5 月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院腎內科收治了15 例ESRD 患兒共進行438次HD 治療，現將護理經驗和體會報道如下。

1 臨床資料

選取2017 年6 月至2018 年5 月本院腎內科收治的ESRD 患兒共15 例，其中男11 例，女4 例，年齡6～13（8.6±1.3）歲；10 例原發病為先天性腎發育不良，其中2 例有家族史；另外5 例無基礎疾病。15 例ERSD 患兒中2 例因神志不清、無尿入院；2 例因嘔吐、腹瀉、無尿入院；其余11 例因定期隨訪復查確診為ERSD，為行HD 治療入院。臨床表現均有乏力、納差、貧血、生長發育落后。15 例患兒中3 例患兒無尿，12 例尿量正常；查尿素氮35～70mmol/L，肌酐567～1 009μmol/L，腎小球濾過率7.0～9.5ml/min，血鉀3.5～6.0mmol/L，血色素63～89g/L；本組患兒體重16.5～44.0kg,身高115～145cm。入院后完善各項檢查后均接受HD 治療，平均住院15～18d 病情穩定后出院定期HD 治療。所有患兒每周3 次，每次4h進行HD，15 例患兒健康狀況明顯改善，有效降低了體內代謝廢物，提高生活質量，并積極準備移植。

2 配合與護理

2.1 透析前評估 當患兒確診為ERSD 時，家長均不能接受，出現否認、質疑等心理癥狀，對治療感到盲目和無奈。因此需要全面評估患兒的家庭情況，父母文化、年齡、工作、經濟、當地醫院的條件；同時要評估患兒自身條件、心理動態。本院采用游戲治療方式對患兒和家長進行教育，讓其在游戲過程中了解透析治療的過程，并帶參觀透析室及其他患兒治療時的過程，讓家長和患兒逐漸了解并接受，然后根據不同的家庭選擇合適的透析方式。

2.2 透析管路置管的護理

2.2.1 術前護理 HD 血通路是至關重要，要根據患兒的年齡、身高、體重、HD 開始時間、血管狀況、患兒的意愿及合作程度來建立確保能達到有效血流量的血管通路[4]。置管前評估有無置管禁忌證以及患兒配合程度，檢測凝血時間。15 例患兒均經過術前的宣教和評估，11 例年長（10 歲及以上）患兒采用局部麻醉，穿刺過程順利；4 例年幼（6～10 歲）患兒配合程度低，對置管操作恐懼，采用基礎麻醉，減少恐懼心理。

2.2.2 術后護理 術后常規給予X 線胸片拍攝確定導管的位置，平臥位4h，置管側肢體制動12h；采用平臥及左側臥位交替睡眠,避免壓迫右側穿刺上肢；患兒盡量避免下蹲及增加腹壓的動作[5]。置管后當天每隔4h 監測1 次患兒生命體征，觀察有無胸悶、心悸等不適；每隔8h評估1 次患兒導管有無外露，穿刺部位及皮下隧道有無滲血、滲液及皮下血腫等，并做好記錄。本組15 例患兒術后導管位置均在上腔靜脈接近右心房的開口處，符合導管的位置要求[6]。有2 例患兒術后局部滲血明顯，給予局部壓迫，冰塊冷敷后好轉給予更換敷料，更換敷料時使用0.9%氯化鈉溶液清潔局部，再用凝膠海綿局部壓迫，無再滲血情況。

2.3 治療參數的管理

2.3.1 透析器面積及血液循環管路的選擇 兒童的血容量約為體重的8%，因此透析器和血液循環管路總容量不應超過兒童血容量的10%[7]。兒童透析器的選擇以體表面積作為參考。首次HD 的患兒盡量選擇透析器面積小的、兒童專用的血液循環管路。本組15 例患兒首次透析均選擇費森尤斯F4HPS（容量51ml，面積0.8m2），透析管路使用兒童專用天益好一次性血液循環管路（血容量109ml）。透析1 周適應后根據體表面積選擇合適的透析器，其中5 例患兒使用費森尤斯FX5（容量53ml，面積1.0m2）和天益好一次性血液循環管路，10 例患兒使用金寶14L（容量83ml，面積1.4m2）和金寶品血液循環管路（血容量140ml）。

2.3.2 治療時間 首次HD 的患兒由于初始尿素氮水平非常高，若HD 時間不合理會導致尿素氮下降過快從而易出現失衡綜合征[8]。本院根據患兒的體重、性別、年齡、透析器的面積及尿素氮下降的百分比計算出首次的HD 時間。15 例患兒HD 時間計算均按照尿素氮下降30%開始，第2 次下降40%，第3 次下降70%，第4 次清除率可達到90%。連續3d，以后根據病情改為間隔1～3d 進行HD，2～4 次/周，每次3～4h[9]，15 例患兒均未出現失衡綜合征。

2.3.3 抗凝劑的計算 患兒的體表面積小，因此肝素用量一定要嚴格按體重計算，防止用量過大導致出血，或是用量不足導致透析器內殘余血量增多加重貧血等癥狀。本院采用低分子肝素抗凝技術，根據患兒體重計算低分子肝素總量（30～50U/kg），其中1/3 低分子肝素量在血液循環管路密閉循環5min，后經0.9%氯化鈉溶液沖洗后連接，其余2/3 量一次性注入患兒體內。治療過程中無需追加肝素。對于有出血傾向及手術前后不久的患兒，采用無肝素化HD，使用1:4 的肝素鈉進行血液循環管路密閉循環5min 后浸泡30min，用0.9%氯化鈉溶液沖洗后連接患兒，透析過程中要密切觀察有無凝血。有1 例患兒置管后行無肝素治療50min 左右出現凝血現象，立即給予回血處理。

2.3.4 血流量 患兒全身血容量少，HD 時血流量過大，體外循環血量多，容易發生低血壓。首次HD 血流量3～5ml/（kg·min）或略低，維持性透析患兒6～8ml/（kg·min）[10]。本組所有患兒HD 開始引血時血流量為50～60m/min，待靜脈端鏈接好后逐漸調至所需流量；結束回血時血流量為50～60m/min，以免回血過快，導致心力衰竭。為觀察病情的變化，HD 結束后患兒應在治療區等待室休息30min，無不適方可離開。

2.3.5 超濾量設定 兒童超濾總量根據干體重計算每小時應不超過體重的1%～2%，總超濾不超過體重的5%。兩次HD 間，患兒體重最好不要超過體重的5%，故要嚴格控制飲食及水的攝入，尤其是無尿的患兒。本組中有1 例患兒干體重控制較差，導致血壓控制不平穩。

2.4 并發癥的觀察與處理 在HD 過程中的患兒容易出現失衡綜合征、透析器反應、空氣栓塞、出血、凝血及最常見的低血壓等并發癥[11]。由于兒童不太能正確主動地表達自己的感受，因此病情變化時觀察期異常表現非常關鍵，其通常表現為煩躁、吵鬧或沉默、打哈欠、躁動、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹等癥狀。本院采用心電監護30min 檢測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及透析機各項參數并詳細記錄，同時觀察患兒神志、表情及四肢肌張力有無升高等。為預防失衡綜合征，首次HD 嚴重高尿素氮血癥患兒（35.7～71.4mmol/L）在HD 20min 后靜脈壺給予推注1 次甘露醇0.5～1.0g/kg。15 例患兒中有1例常有低血壓出現，主要表現以腹痛為主，同時伴有煩躁，早期脈搏偏快，應立即停止超濾，減慢血流速度，協助患兒平躺，抬高床尾，并給予吸氧，同時安慰患兒消除其緊張的心理；上述處理仍不能緩解者給予0.9%氯化鈉100ml 快速泵入后能緩解。另1 例患兒HD 后30min內偶爾有眼瞼皮疹出現，無明顯瘙癢感，能自行緩解，該患兒HD 前給予由1 000ml 加至2 000ml 的預沖量，眼瞼出現皮疹的癥狀明顯改善。

2.5 飲食的干預 兒童由于年齡小自我控制能力差，但由于處于生長發育階段，對能量的需求量大，因此要加強家屬及患兒的飲食指導，使其合理調配飲食，以滿足生長發育的需求及改善其生活質量[12]。根據患兒的年齡、性別、身高、體重、肌酐、尿素氮、血鉀、尿酸及膽固醇等指標制定合理飲食清單和飲食注意事項。每月根據患兒的指標利用開通飲食軟件制作飲食清單，每月要求家長隨機記錄患兒3d 的飲食情況，評估后進行指導，并推送給家長相關食物成分含量查詢軟件。本院所有患兒家長均能按照飲食清單制作相關食物，但年幼的患兒會擅自進水、進食導致干體重控制不理想。為鼓勵患兒更好的控制飲食達到干體重水平，在兩次HD 期間體重控制合理的患兒給予五角星獎勵機制，五角星累計一定量后可換取獎品，因此對于年幼的患兒飲食控制起到一定的監督效果。

2.6 心理護理 由于HD 是個長期的治療過程，家長每周需定期送患兒到醫院進行HD、患兒無法正常上學及昂貴的醫療費用成為每個家庭沉重的負擔。為此要給患兒創造一個安靜、舒適的治療氛圍，張貼卡通圖案貼紙，采用游戲治療方式消除他們的陌生緊張感，使患兒盡快適應治療室環境；在護理患兒的同時還需要評估患兒的家庭支持系統及家長的文化程度，采取個性化指導進行溝通，調整心態，共同積極應對疾病。本院對家庭經濟困難家庭給予申請基金補助，醫保政策上享受特殊病種待遇；同時建立病友群，讓患兒之間、家屬和醫護間可以在第一時間進行網絡溝通。讓家庭配合醫院一起完成患兒的HD 治療護理。

3 小結

HD 是兒童ERSD 的重要治療方案，其不僅可以挽救腎衰竭患兒的生命，還能提高患兒的生活質量。但兒童HD 有其獨特性，護理人員應根據患兒HD 特點正確選擇透析通路、透析器，合理設置透析治療的參數，嚴密觀察并發癥并及時處理，通過飲食的干預和心理護理使其身心健康，減少嚴重并發癥的發生，為移植前做好保障工作。