兒童葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征44 例臨床分析

郭小璇 李云玲

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），是由于金黃色葡萄球菌分泌的表皮剝脫毒素（exfoliative toxin，ET）造成皮膚損傷，形成以全身泛發性紅斑、松弛性大皰及表皮剝脫為特征的急性皮膚病。本研究選取2015 年3 月至2018 年3 月本院收治的44 例SSSS 臨床確診病例，探討其臨床特點及診治方法，為臨床工作提供參考。以盡早診斷，減少誤診，及時有效治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年3 月至2018 年3 月本院收治的44 例SSSS 患者，其中男27 例，女17 例，平均年齡（2.75±1.94）歲。＜2 歲16 例，2～3 歲12 例，＞3 歲16例。以夏秋季節多發，32 例患兒發病于6 至11 月份。農村患兒34 例，城市患兒10 例。

1.2 診斷 納入標準：所有病例均符合《中國臨床皮膚病學》SSSS 的診斷：（1）患兒急性起病，部分患兒發病前有感染史，如上呼吸道感染，皮膚外傷感染，膿皰瘡等；（2）患兒全身不適，易怒，皮膚觸痛明顯；（3）特征性皮損：口周放射狀皸裂，全身泛發性紅斑，皺褶部位為著，松弛性大皰或表皮剝脫，燙傷樣外觀，尼氏征陽性，黏膜未受累[1]。排除標準：大皰性表皮松解壞死型藥疹，主要為藥物所致，伴有黏膜損害，多見于成人；尼氏征僅皮損處陽性，病理變化為表皮下水皰。

1.3 發病誘因及誤診情況 有明顯誘發因素的27 例，其中上呼吸道感染12 例，皮膚外傷后感染8 例，膿皰瘡2 例，濕疹伴感染2 例，蚊蟲叮咬后感染2 例，癤1 例，余17 例誘因不明。誤診為過敏性皮炎12 例，藥疹4 例，猩紅熱1 例。并發心肌損害30 例，膿毒癥1 例，支氣管肺炎1 例，肝功能損害1 例。

1.4 臨床表現 44 例患兒均有不同程度的易怒、厭食、煩躁等癥狀，18 例患兒伴有畏寒、發熱，其中低熱8 例（37.3～38℃），中熱7 例（38.1～39℃），高熱3 例（39.1～40℃）；36 例出現皮膚觸痛，6 例出現皮膚瘙癢，2 例同時出現皮膚觸痛和瘙癢，44 例均出現全身皮膚不同程度彌漫性潮紅，其中38 例皮損從面部開始迅速蔓延到軀干及四肢近端，6 例從頸部、腋窩等皺褶處開始迅速蔓延到軀干及四肢近端，29 例出現水皰、大皰、表皮剝脫、尼氏征陽性。24～48h 內皮膚紅斑觸痛進展到松弛性大皰。16 例僅出現口周紅斑、放射狀皸裂，6 例僅出現眼周紅斑、分泌物增多，22 例同時累及眼周、口周。

1.5 實驗室檢查 完善患兒血常規、尿常規、大便常規、生化、電解質、血培養、免疫功能、X 線胸片、心電圖等檢查。5 例咽拭子培養有金黃色葡萄球菌生長；9 例皮膚感染患者進行創面分泌物培養，其中6 例有金黃色葡萄球菌生長，3 例有表皮葡萄球菌生長；降鈣素原、腎功能及尿常規檢查全部正常，X 線胸片、心電圖、電解質檢查基本正常；所有患者血培養結果均為陰性。詳見表1。

1.6 治療與轉歸 確診后立即使用足量抗生素治療，其中11 例采用頭孢呋鋅鈉靜脈滴注，10 例采用鹽酸萬古霉素靜脈滴注，8 例采用氨芐西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，6 例采用阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注，2 例采用美羅培南靜脈滴注，2 例采用頭孢硫脒靜脈滴注，5 例同時應用2 種抗生素，平均療程7d。44 例患兒均使用抗生素聯合短程甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液0.5～1.5mg/（kg·d）靜脈滴注，療程3～5d。同時加強皮膚創面及眼部護理，皮損可用潤膚劑滋潤舒緩，水皰盡量保持完整，有助于減少皮膚的進一步創傷，暴露創面，皮膚糜爛面外用苯扎氯銨溶液清洗消毒，康復新液外用促進創面愈合，外用夫西地酸乳膏抗感染，眼周糜爛面外用氧氟沙星眼膏，同時要考慮補液、電解質平衡和營養。合并心肌損害者予營養心肌，合并肝功能損害者予保肝對癥治療。44例患兒使用足療程抗生素及短程應用糖皮質激素均可取得良好療效，2～3d 體溫均恢復正常，3～5d 全身皮膚潮紅消退，4～6d 水皰干涸、結痂。實驗室檢查指標基本恢復正常。平均病程7～14d，剝脫皮膚可修復，且無瘢痕形成，平均住院時間為7d，所有患兒均痊愈。

表1 SSSS 患兒實驗室檢查結果

2 討論

SSSS 是一種罕見的急性感染性皮膚病，主要發生在嬰幼兒。1878 年，德國內科醫生von Rittershain 首次報道該病。其致病菌是凝固酶陽性的噬菌體Ⅱ組金葡菌（尤其是71 型），此種菌可產生一種可溶性毒素-表皮松解毒素（epidermolytic toxin）A、B、D（ET-A、ET-B、ET-D），即剝脫毒素。ET-A 和ET-B 作為絲氨酸蛋白酶通過血液傳播到達表皮的顆粒層，在顆粒層局部靶向裂解橋粒芯糖蛋白1 使表皮產生特征性損傷。橋粒芯糖蛋白1 是一種調節角質形成細胞黏附在顆粒層的橋粒鈣黏蛋白，存在于表皮，不存在于黏膜[2]。橋粒芯糖蛋白3 主要分布于黏膜和表皮下層，所以SSSS 患者黏膜和表皮下層通常不受累。新生兒及嬰幼兒腎臟發育不成熟，清除剝脫毒素效率低，抗毒素抗體的水平與年齡有關，在足月嬰兒出生時，88%的臍帶血檢測到抗ET-A 抗體，3 個月后這一水平下降到30%[3]，1～3 歲達到最低，后逐漸上升，8歲后抗毒素抗體水平趨于穩定[4]。本研究中44 例患兒有28 例＜3 歲，可能與腎臟清除機制不成熟及缺乏對剝脫毒素的保護性抗體有關。

通常SSSS 開始于金黃色葡萄球菌株的局部感染，金黃色葡萄球菌釋放外毒素通過血液循環作用于表皮，引起表皮剝脫，故剝脫的表皮組織及完整大皰細菌培養結果通常是陰性的。金黃色葡萄球菌感染常起源于頭部和頸部區域（結膜炎、咽炎、中耳炎）。上呼吸道感染、咽、耳、鼻腔等部位化膿性感染常為其誘發因素[5]。另外皮膚外傷或濕疹患兒易感染金黃色葡萄球菌，表明了皮膚屏障功能在SSSS 發病中的作用。本組患兒最常見誘因為上呼吸道感染，其次為皮膚外傷后感染。SSSS 早期因皮疹不典型，誤診率高，應注意與大皰性表皮松解壞死型藥疹、脫屑性紅皮癥、猩紅熱等鑒別。本組患兒中有12例誤診為過敏性皮炎，4 例誤診為藥疹，1 例誤診為猩紅熱，造成診治上的延誤，從而導致病情加重。本病如果治療不及時和正確，會導致嚴重的并發癥。據報道，成人病死率高達60%，兒童病死率普遍較低，為3%～11%[3]。

從本組患兒發病情況看，農村患兒34 例，城市患兒10 例，農村患兒明顯多于城市患兒，可能與農村患兒戶外活動多，不注意衛生有關。發病季節6 至11 月多見，可能與夏季皮膚暴露多，外傷及感染機會多有關，另外也與秋季、初冬天氣轉涼免疫力下降，感染機會多有關，這與國內及國外報道夏秋季節發病增加相符[6]。醫護人員和患兒母親常常是金黃色葡萄球菌的無癥狀攜帶者，易造成SSSS 的暴發。此外，治療SSSS 患者的醫護人員也被發現會交叉感染該病房的其他患者。因此，建議采取強有力的衛生措施，盡早確定隔離疑似攜帶者。

臨床表現及實驗室檢查，本組患兒最特異的癥狀和體征為皮膚觸痛、口周放射狀皸裂、皮膚泛發性紅斑、尼氏征陽性，大多數患兒出現皮膚觸痛，紅斑多由面部向四肢、軀干蔓延。約三分之一患兒出現發熱，以中低熱多見，由于剝脫毒素通過血液到達皮膚造成表皮松解，不產生菌血癥，故血培養常呈陰性。兒童免疫系統發育存在個體差異，隨年齡增長逐漸發育成熟。此研究中約有三分之一患兒CD3、CD4、CD4/CD8 T 淋巴細胞及自然殺傷細胞數降低，提示存在免疫功能低下，考慮因兒童免疫系統不成熟，或因患兒發病前有病毒感染等情況導致免疫功能紊亂所致。本組患兒嬰幼兒居多，免疫系統異常導致不能產生足量金葡菌剝脫毒素抗體，最終導致剝脫毒素血清含量升高而發病，因此免疫功能低下是SSSS 發病的一個重要因素[7]。

本病的診斷主要依據特征性的臨床表現，皮膚活檢通常不必要。并發癥包括繼發性感染（蜂窩織炎、敗血癥、肺炎）、脫水、電解質失衡等，重癥患者由于大片表皮剝脫，需警惕脫水、低體溫，并嚴格執行消毒措施，預防表皮剝脫引起的繼發感染。本研究中有30 例并發心肌損害，1 例并發膿毒癥，1 例并發支氣管肺炎，1 例并發肝功能損害，31 例乳酸脫氫酶升高，30 例肌酸激酶同工酶活性升高，考慮與金黃色葡萄球菌感染釋放的除剝脫毒素以外的其他毒素有關。

對于SSSS 的治療，應早期選用足量有效的抗生素,如耐酶青霉素。國內有文獻報道，目前金黃色葡萄球菌對阿莫西林、阿奇霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均在70%以上，但未發現對萬古霉素耐藥[8]。另有資料顯示，目前已發現耐甲氧西林葡萄球菌的病例有增多趨勢，因此對于較為嚴重的病例，可及時應用抗菌作用較強的萬古霉素和美羅培南等抗生素[9]，以迅速有效控制病情。本研究中患兒發病早期采用第1、2 代頭孢類及青霉素類抗生素，部分嚴重病例采用萬古霉素和美羅培南，治療效果均理想。關于糖皮質激素是否可應用于SSSS 的治療目前意見尚不統一。國外學者認為糖皮質激素可抑制免疫，應禁用；國內部分學者主張可以短期使用，認為糖皮質激素有抗炎、抗毒素等作用,可通過減少細胞因子釋放等免疫調節作用減輕炎癥反應[10]。前提是早期足量應用抗生素，并在病情控制后及時停用。本院少量病情較輕的住院病例未納入本次研究，只應用足量抗生素抗感染治療，并均獲得痊愈，療程7～14d，44 例患兒在使用抗生素的同時聯用小劑量糖皮質激素治療,病情得到迅速緩解,且未發生不良反應。說明抗生素聯合短期糖皮質激素治療中重度葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征可以縮短臨床治愈時間。本病并發癥可有敗血癥、脫水、肺炎、膿毒癥等,盡管少見，但如得不到及時有效治療可危及生命。本研究中有30 例患兒并發心肌損害，1 例并發膿毒癥，1 例并發支氣管肺炎，1 例并發肝功能損害。全部44 例患兒經過及時有效的對癥治療，無一例死亡,均痊愈，治愈率100%。因此早期診斷，減少誤診，及時給予足量有效抗生素聯合短程應用糖皮質激素,可迅速緩解病情，降低病死率。