以微創為核心的胰腺惡性腫瘤MDT 新模式的臨床應用

邵紅亮 馬君 牟一平

隨著醫學科學的發展，單一學科的治療常常無法滿足腫瘤患者整個治療階段的需求，也無法為患者提供全方位的診療策略。以患者為中心的多學科綜合治療協作模式逐漸取代了傳統診療模式[1]。浙江省人民醫院胃腸胰外科2016 年5 月成立胰腺惡性腫瘤多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）團隊，結合本院胃腸胰外科微創手術的優勢，逐漸探索出以微創為核心的胰腺惡性腫瘤MDT 新模式。結合多學科的力量，對于晚期胰腺惡性腫瘤患者，制定個性化治療方案，準確把握病情變化，為許多晚期“不可切除”患者贏得了手術機會。并以微創腹腔鏡手術方式，實現腫瘤R0 切除，患者術后恢復快。現以1 例典型病例，分析該模式的特點，并探討其可行性及安全性。

1 臨床資料

患者女，70 歲。因“腹部隱痛1 個月，加重2d”，于2017 年7 月2 日入住浙江省人民醫院胃腸胰外科。既往史：高血壓病史10 年，口服纈沙坦膠囊1 片/d。查體：神志清，精神可，全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：癌胚抗原（CEA）10.9μg/L，CA19-9 5 326.0U/ml。腹部CT 增強掃描示:（1）胰尾部占位，大小約5.0cm×6.0cm，胰腺癌可能性大，累及脾血管及部分脾臟。（2）左腎上腺受累可能，腹膜后多發淋巴結腫大。（3）肝VⅢ段結節，轉移瘤可能（圖1）。正電子計算機斷層成像（PET-CT）檢查示:（1）胰尾部團塊狀低密度腫塊，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝不均勻增高[標準攝取值最大值（SUVmax）6.3]，首先考慮胰腺癌伴中央壞死,脾門受侵，鄰近脾臟和左腎受累可能。（2）椎前、腹主動脈旁及左側髂總動脈旁見數枚淋巴結影，FDG 代謝活躍（SUVmax 6.1），考慮轉移。（3）肝右葉（VⅢ段）低密度灶，FDG 代謝增高（SUVmax 4.6），考慮轉移可能性大（圖2）。初步診斷：胰腺惡性腫瘤伴肝轉移。首次MDT 討論:患者目前首先考慮胰腺尾部惡性腫瘤侵犯脾動脈及左腎上腺，伴肝臟轉移可能。建議行肝臟穿刺活檢以明確病理診斷后暫予化療，2 個月后再評估。遂予B 超引導下肝臟穿刺，但因周邊毗鄰血管，風險大而未成功。次日行腹腔鏡胰腺腫塊活檢，術中見胰腺體尾部腫塊，質硬，與胃后壁邊界不清（圖3）。術中穿刺病理檢查結果示：腺癌。于2017 年7 月17 日至9 月15 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1 次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續口服2 周，然后停藥1 周；每個化療周期21d，共3 個周期。化療期間無明顯毒副反應。化療后行第1 次評估：CA 19-9 下降明顯（590.0U/ml）；腹部CT增強掃描示腫瘤病灶較前稍有縮小，腹膜后淋巴結較前稍有縮小，肝轉移灶無明顯變化。結腸內致密影，炎癥或腫瘤可能（圖3）。第2 次MDT 討論：（1）患者胰腺癌新輔助化療3 個周期，腫瘤標志物較前下降，淋巴結較前縮小，化療效果顯著；（2）胰腺病灶本身及累及犯脾血管、脾臟及左側腎上腺情況較前相仿；（3）結腸腔內占位影，考慮炎癥病變可能性大，不能排除實質性占位，建議行腸鏡檢查。遂查腸鏡：未見明顯異常,對比CT 檢查結果首先考慮炎癥病變。于2017 年10 月17 日至2018 年1 月29 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續口服2 周，然后停藥1 周；每個化療周期21d，共5 個周期。化療后行第2 次評估：CA19-9 下降至37.0 U/ml；腹部增強CT 檢查示：腫瘤病灶、腹膜后淋巴結、肝轉移灶均有所縮小（圖4）。第3 次MDT 討論：（1）患者胰腺癌新輔助化療8 個周期后，腫瘤標志物較前下降，胰尾部病灶及淋巴結較前減少；（2）肝臟未見明顯轉移灶，化療效果顯著。建議再次PET-CT 評估，進一步評價療效及排除遠處轉移，行腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術（Lap-RAMPS）。復查PET-CT：胰尾部軟組織密度灶伴鈣化灶，FDG 代謝同正常胰腺組織近似，腹膜后淋巴結未見FDG 代謝異常增高灶，首先考慮化療后改變。對比2017 年7 月4 日PET/CT 圖像，腫瘤處于抑制狀態，肝內未見明顯異常FDG 代謝增高灶（圖5）。于2018 年3 月5 日在全麻下行Lap-RAMPS。術后病理檢查示：未見明確惡性腫瘤殘留（符合治療后改變），胰腺切緣陰性，淋巴結（0/10）。術后再于第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1 次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續口服2周，然后停藥1 周；每個化療周期21d，共3 個周期。

圖1 腹部CT 增強掃描檢查所見（a：胰腺尾部占位侵犯脾門及脾靜脈；b：腹膜后多發腫大淋巴結；c：肝臟占位，轉移瘤可能）

圖2 PET-CT 掃描檢查所見（a：胰腺尾部占位伴FDG 代謝不均勻增高，考慮胰腺癌伴中央壞死，脾門受侵；b：椎前、腹主動脈旁及左側髂總動脈旁多發淋巴結，轉移可能；c：肝右葉低密度灶，FDG 代謝增高，轉移可能）

圖3 3 周期化療后腹部CT 增強掃描所見（a：肝臟轉移瘤大小未見明顯改變；b：胰腺尾部病灶及腹膜后淋巴結縮小；c：升結腸致密影）

圖4 8 周期化療后腹部CT 增強掃描檢查所見（a：胰腺尾部病灶明顯縮小；b：腹膜后淋巴結化療后縮小；c：肝轉移病灶較化療前縮小）

圖5 化療后PET-CT 掃描檢查所見（a：胰腺尾部腫瘤未見明顯FDG 代謝；b：腹膜后淋巴結未見異常FDG 代謝；c：肝臟未見明顯異常FDG 代謝增高灶）

2 討論

傳統的醫療模式是以疾病為中心，導致患者接受的治療方案和療效僅取決于單科醫生水平。近幾年發展起來的MDT 模式，是以患者為中心，多學科合作，為患者提供規范、個體、精準的醫療服務。隨著醫療模式的發展，外科也由切除病變、修復缺損為目的的傳統外科，走向以微創外科、精準醫療、快速康復為特點的微創精準外科。正是基于醫療模式和外科的協同發展，本研究團隊創新實施了一種以微創手術為核心，實現精準醫療、快速康復的MDT 新模式。本例患者共經歷8 個周期的新輔助化療，歷時6 個月余。通過3 次MDT 討論，精準地把握病情變化，通過化療，腫瘤標志物較前明顯下降，肝臟轉移灶消失，胰尾病灶本身縮小，淋巴結較前明顯減少，最終達到根治性切除目的。

在對胰腺惡性腫瘤發生及其本質認識非常膚淺的現實背景下，MDT 模式是發揮多學科所長、盡量減少無效性治療、爭取個體化施治的有效途徑[2]，而微創化的MDT 新模式將之進一步升華。對于胰腺癌，特別是那些潛在的可治愈的、無遠處轉移、可耐受手術、無腸系膜上血管受累、CA19-9 水平提示腫瘤負荷不高的患者，美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南強烈建議直接手術切除；對于不排除遠處轉移、存在可糾正的內科并發癥、腸系膜上血管受累、CA19-9 水平提示腫瘤負荷較高的患者，存在上述任何一種狀況時，ASCO 指南強烈建議行術前治療；該指南同時認為可直接手術切除的患者，行術前治療亦是可行之選[3]，真正從“手術優先”向MDT 模式轉變[4]。

通過MDT 模式主要討論能否手術，一般能手術者先手術，術后輔助化/放療，不能手術者則先行輔助化療/放療，再評估，爭取（轉化）手術[5]，對于胰腺惡性腫瘤的診療堅持“以精準評估為前提、微創手術為特色，綜合治療為本”的理念，不僅關注能否手術，更關注能否首選微創方法進行診斷，特別是腹腔鏡分期。治療上也應重視腹腔鏡微創手術。其優勢是腹腔鏡分期對腹膜轉移更敏感，可彌補影像學分期的不足；且微創治療患者出血少、痛苦輕，術后恢復快，可早期開始輔助化療治療，優勢明顯[6]。總之，以微創為核心的MDT 新模式使許多已經轉移的惡性腫瘤變得可切除，且多數為微創手術治療，具有很好的社會和經濟效益。