子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析

李沁男 向芮瑤（通訊作者） 李燕 彭丹

（昆明醫科大學第一附屬醫院婦科 云南 昆明 650032）

剖宮產為產科常見手術，且為產科領域重要手術之一。因剖宮產后會對產婦子宮造成瘢痕，待再次受孕時，剖宮產切口處易出現瘢痕妊娠。隨著國家“二胎”政策的開放，如何有效治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠現已被臨床高度重視。有學者指出，對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者實施子宮動脈栓塞術，能有效避免剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者清宮過程中發生的大出血情況。本次研究，選取我院527例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，探討子宮動脈栓塞術對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠術后的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年9月期間在我院期間收治的527例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。均有剖宮產手術史。采用回顧分析法，對患者年齡、性別進行分析?；颊吣挲g為22～48歲，平均年齡（35±1.8）歲，平均懷孕2.5次，產次1.5次。527例剖宮產患者中，有326例一次剖宮產史，135例二次子宮瘢痕妊娠，34例有三次剖宮產史，32例發生2次子宮瘢痕妊娠。

1.2 癥狀診斷

所有患者均有停經史，停經周期為41d～75d。CSP示：宮腔內、子宮頸管內空虛，未及妊娠囊；妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；彩色多普勒血流成像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。其中有344例患者（65.28%）表現為無痛性少量陰道出血（98例患者伴有輕度腹痛）；183例患者（34.72%）僅有腹痛無陰道出血癥狀；412例患者B超檢查提示子宮前壁峽有原始心管搏動（內生型），103例患者B超檢查提示子宮前壁峽有原始心管搏動（外生型），12例患者因宮內早孕或人工流產術中陰道大量出血從外院轉入我院。清宮患者術后組織送病理檢查，均有絨毛組織。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療 527例患者中，對108例患者行MTX+米非司酮+中藥給予治療。根據患者包塊情況給予針對性治療。對于血β-hCG＞5000IU/L者，MTX給予全身加局部聯合治療效果更顯著且安全。以滋養細胞生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收；米非司酮每次50mg，每1次/12h，三次后藥量改為25mg，每1次/12h或1次/日，連用7天；中藥方劑：三棱、莪術、天花粉、各10克、桃仁、當歸各12克、丹參、赤芍各15克、穿心蓮20克、蜈蚣2條。用水煎服，每日一劑，飯后服用，2次/天，連服6天后根據疾病恢復情況對藥物進行加減。治療一周后觀察患者病情，如HCG下降不理想，經B超檢查包塊逐漸增大，可采取清宮治療，術中大出血可采取子宮動脈栓塞術治療。

1.3.2 子宮動脈栓塞術治療 527例患者中，對419例患者行子宮動脈栓塞術治療。在患者大腿皮膚切一個2mm小口，經過細針穿刺骨動脈，將極細的導管插入子宮動脈，隨即注入MTX 40mg。其中318例術后1～7日后行清宮治療，101例給予觀察，如HCG下降不理想，連續肌注MTX5在，20mg/日。

2.結果

419例患者行子宮動脈栓塞術，101例患者2～3周后行清宮治療，100例患者術中出血量在150ml以下，1例患者術中出血量超過400ml，經處置后血止，術后病理均見絨毛組織。另318例患者未行清宮治療，行HCG和B超觀察，其中59例患者經子宮動脈栓塞治療后，3～4周自行排出妊娠組織，未發生大出血；108例患者行MTX+米非司酮+中藥給予治療，其中僅有23例患者取得有效治療。其他85例患者經HCG水平和B超檢查后均發現HCG水平升高、包塊增大，最終采取清宮治療，術中出血量100～800ml，其中25例患者因術中及術后25h內出現持續性大出血，直接行子宮動脈栓塞術治療，最終止血成功。所有患者經3月后再次復查發現HCG水平下降，子宮包塊均消失，所有患者均治愈。398例患者一個月后恢復月經，占比75.52%，108例患者經45-51d后月經恢復正常，占比20.49%，21例患者兩個月后月經恢復正常，占比3.98%。經檢查527例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者均未出現繼續發閉經或卵巢早衰現象。

3.討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是指有過剖宮產史的女性，在再次妊娠的時候，孕囊著床在子宮原疤痕處，導致陰道大量流血、晚期子宮破裂，是臨床上比較難以處理的異常妊娠。其兇險程度不亞于宮外孕，是臨床上產科常見癥狀且為產科醫生最頭痛問題之一。目前臨床上，對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的治療主要集中在藥物治療、手術治療和子宮動脈栓塞術三種治療方式上。臨床調查發現，常規藥物治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠效果不明顯，清宮術治療易導致陰道內大出血、子宮破裂以及再次子宮瘢痕等情況發生。本次研究，以527例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究目的，對比常規治療方法與子宮動脈栓塞術的效果，發現527例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者中，419例患者（79.51%）直接行子宮動脈栓塞術聯合MTX治療。栓塞后101例患者（24.11%）行清宮治療，另318例患者（75.89%）未行清宮治療，均預后良好；108例患者（20.49%）行MTX+米非司酮+中藥給予治療。其中23例患者（21.30%）取得有效治療，60例患者（78.70）行清宮手術，25清宮術中出現大出血。

綜上，對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞術，能有效避免剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者清宮過程中發生的大出血情況，并獲得良好滿意度評價，應被積極推廣并廣泛應用于臨床。