體外沖擊波治療肩周炎的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)及累積效應(yīng)

黃林升 章路軍 林孫枝 陳嵐嵐

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院疼痛科 福安355099）

臨床將肩關(guān)節(jié)附近軟組織病變導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛總稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎。肩周炎為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性疾病中較為常見的一種末端性病變，以往臨床多給予保守方式治療，包括針灸、推拿、封閉、藥物、局部理療等，雖具有一定作用，但癥狀易復(fù)發(fā)、療效不穩(wěn)定，甚至部分患者需接受手術(shù)干預(yù)。體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wavetherapy，ESWT）為近年來臨床運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界和骨科研討的重點(diǎn)課題之一，其對(duì)骨不連、缺血性股骨頭壞死、足跟刺、網(wǎng)球肘、肩周炎等疾病均有顯著療效，尤其是對(duì)四肢骨關(guān)節(jié)慢性疼痛性疾病[1～2]。肩周炎為美國FDA組織指出可用ESWT治療的第2種疾病。目前，ESWT已在肩周炎疾病治療中得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，但有關(guān)ESWT即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)和累積效應(yīng)的報(bào)道仍然較少。為此，本研究納入我院收治的80例肩周炎患者分組討論，旨在探討ESWT治療肩周炎的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)及累積效應(yīng)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年4月～2018年2月收治的80例肩周炎患者病歷資料，根據(jù)其治療方式的不同分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡38～70歲，平均年齡（51.2±1.1）歲；病程 3～9 個(gè)月，平均病程（3.6±0.5）個(gè)月；右側(cè)18例，左側(cè)22例。研究組男18例，女22例；年齡 38～71歲，平均年齡（51.8±1.2）歲；病程3～9個(gè)月，平均病程（3.8±0.6）個(gè)月；右側(cè) 17例，左側(cè)23例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）均符合肩周炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)，肩部功能性活動(dòng)受限，肩峰、肩前部位存在壓痛；（2）入院時(shí)視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞4分；（3）病程時(shí)間≥3個(gè)月；（4）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性胃炎、風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛癥、結(jié)核、腫瘤等疾病者；（2）術(shù)前MRI檢查肩關(guān)節(jié)顯示盂唇損傷、肩袖損傷等；（3）凝血功能異常，或入組前3個(gè)月使用過抗凝血類藥物者；（4）合并嚴(yán)重心律失常、高血壓病者；（5）精神、智力障礙者；（6）中途脫落或不愿配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 接受關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。患者可采用仰臥位、健側(cè)臥位、坐位的體位，根據(jù)患者病情選擇性進(jìn)行分離牽引、長軸牽引、向頭側(cè)滑動(dòng)、前屈向足側(cè)滑動(dòng)、外展向足側(cè)滑動(dòng)、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)、外展擺動(dòng)、水平內(nèi)收擺動(dòng)、外旋擺動(dòng)、內(nèi)旋擺動(dòng)等手法，1 次 /d，15～20 min/次，5 d 為 1 個(gè)療程，間歇2 d可行第2個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。操作中注意手法柔軟有節(jié)律，盡量使患者感到舒適。

1.3.2 研究組 在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)上予以體外沖擊波治療。采用瑞士STORZ體外沖擊波治療儀（型號(hào)MASTERPULS MP100），患者取坐位或者健側(cè)臥位，焦點(diǎn)調(diào)節(jié)至患者肩部疼痛點(diǎn)，做縱、橫向震波治療，使用標(biāo)準(zhǔn)探頭，頻率10～15 Hz，沖擊強(qiáng)度 1.5～3.5 bar，根據(jù)患者耐受程度，合理調(diào)節(jié)沖擊強(qiáng)度，每次沖擊數(shù)量為2 000～4 000次，每次治療結(jié)束后需休息60 min。每7天治療1次為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) （1）采用VAS評(píng)估兩組患者治療前后的疼痛狀況，以10 cm長的標(biāo)尺作為評(píng)分工具，標(biāo)尺依次標(biāo)有0～10的數(shù)字，左端0分為無痛，右端10分為無法忍受的劇烈疼痛，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的數(shù)字。（2）以ROM量表評(píng)定兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。前屈上舉（滿分15分）：前屈上舉≥150°為15分，90°≤前屈上舉≤150°為12分，90°≤前屈上舉≤120°為9分，60°≤前屈上舉≤90°為6分，30°≤前屈上舉≤60°為3分，前屈上舉＜30°為0分；外旋（滿分9分）：外旋＞40°為9分，30°≤外旋＜40°為6分，20°≤外旋＜30°為3分，外旋＜20°為0分；內(nèi)旋（手背后伸）（滿分6分）：手可觸及T12為6分，手可觸及L5以上、T12以下為4分，手可觸及尾骶部為2分，手無法觸及骶部為0分；總分30分。分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。（3）采用ADL量表評(píng)估兩組患者治療前后日常生活功能。量表包含便后使用衛(wèi)生紙、系褲帶、用手觸對(duì)側(cè)腋窩、梳頭、刷牙、翻衣服領(lǐng)、穿脫開口衣、穿脫套頭衣等8項(xiàng)，每項(xiàng)滿分5分，獨(dú)立完成為5分，部分獨(dú)立或需部分幫助完成為3分，不能完成為0分。分?jǐn)?shù)越高日常生活功能越好。（4）比較兩組臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，活動(dòng)幅度外旋120°～150°，前屈上舉 120°～150°，內(nèi)旋 30°～40°，肩部無明顯疼痛癥狀；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著改善，但仍有受限，活動(dòng)幅度不足顯效；無效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療1個(gè)療程、2個(gè)療程、3個(gè)療程后，研究組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個(gè)療程 2個(gè)療程 3個(gè)療程研究組對(duì)照組χ2 P 40 40 7.85±1.16 7.86±1.15 0.038 7 0.969 2 2.14±1.12 4.31±1.11 8.703 5 0.000 0 1.56±0.92 2.35±0.68 7.352 6 0.000 0 0.86±0.51 1.31±0.52 3.907 5 0.000 0

2.2 兩組治療前后ROM評(píng)分比較 治療前，兩組ROM評(píng)分比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療1療程、2療程、3療程后，研究組ROM評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后ROM評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ROM評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個(gè)療程 2個(gè)療程 3個(gè)療程研究組對(duì)照組40 40 t P 13.68±2.17 13.69±2.18 0.020 5 0.983 6 17.96±2.56 15.21±1.57 5.791 6 0.000 0 22.11±2.87 19.89±1.85 4.111 9 0.000 0 26.45±3.23 22.95±2.24 5.631 5 0.000 0

2.3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 治療前，兩組ADL評(píng)分比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療1個(gè)療程、2個(gè)療程、3個(gè)療程后，研究組ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個(gè)療程 2個(gè)療程 3個(gè)療程研究組對(duì)照組40 40 t P 16.98±2.62 16.99±2.63 0.017 0 0.992 1 25.89±2.35 20.56±2.31 10.229 9 0.000 2 30.11±2.05 25.91±1.61 10.190 5 0.000 0 36.56±2.12 30.15±1.13 16.875 3 0.000 0

2.4 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

肩周炎臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)附近疼痛以及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[3～4]。目前治療肩周炎常用的保守治療包括局部封閉、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法等，具有副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但易復(fù)發(fā)，且見效慢。手術(shù)治療則包含肩峰下減壓、切開手術(shù)松解、關(guān)節(jié)鏡下松解等，雖具有顯著療效，但費(fèi)用高，創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥[5]。

體外沖擊波是利用沖擊波治療儀發(fā)出可穿透組織介質(zhì)的高能量或低能量震蕩波，對(duì)人體的機(jī)械性刺激誘導(dǎo)生物學(xué)效應(yīng)，用動(dòng)力傳導(dǎo)方式，促進(jìn)生物學(xué)愈合[6]。生物學(xué)效應(yīng)包括止痛、抗炎、骨重塑、血管生成、傷口愈合、組織再生等。醫(yī)學(xué)界用沖擊波治療骨科慢性疼痛性疾病的想法首先起源于肩部鈣化性肌腱炎，隨后體外沖擊波療法在骨科得到廣泛關(guān)注，多用于治療股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷等疾病，具有效果突出、低并發(fā)癥、疼痛緩解速度快、損傷性小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[7～8]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組VAS評(píng)分、ROM評(píng)分、ADL評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)療程、2個(gè)療程、3個(gè)療程后，研究組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ROM評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明體外沖擊波治療肩周炎，可有效減輕患者疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，效果顯著。與徐鋼等[9]學(xué)者的研究結(jié)果相符。

體外沖擊波主要是利用電磁、壓電、液電產(chǎn)生機(jī)械性沖擊效應(yīng)，由空化作用產(chǎn)生間接機(jī)械效應(yīng)，引發(fā)人體細(xì)胞和組織改變，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[10]。體外沖擊波能夠擴(kuò)張血管，刺激血液循環(huán)，促使形成新骨組織，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞NO合成酶活性，抑制NF-kappa B活性，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用[11]。這與沖擊波長期鎮(zhèn)痛和累積效應(yīng)存在關(guān)系。若外周痛覺長時(shí)間存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生過敏癥狀，降低脊髓后二級(jí)神經(jīng)元興奮閥值，增強(qiáng)疼痛，延長疼痛時(shí)間。而沖擊波可過度刺激神經(jīng)纖維，增高疼痛閥值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。此外，沖擊波還可讓人體P物質(zhì)釋放發(fā)生改變，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用[12]。這就是沖擊波發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛的機(jī)制。

綜上所述，在應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)上，肩周炎患者采用ESWT治療效果顯著，即刻鎮(zhèn)痛作用突出，多次治療后的鎮(zhèn)痛作用具有累積效應(yīng)，值得臨床推廣。