伴軟組織缺損脛骨遠端粉碎性骨折封閉式負壓引流療效分析

黎績林

（廣西壯族自治區荔浦縣人民醫院骨科 荔浦546600）

軟組織損傷是骨科常見疾病，傳統的處理方法是待肉芽生長成熟后再行縫合或植皮術，但當創面較大且軟組織損傷嚴重時，常規處理方法難以促使肉芽填充創面破損[1]。封閉式負壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是應用含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋或填充皮膚組織缺損創面，并通過再生生物半透膜封閉，促進創傷恢復[2～3]。研究證實[4]，封閉式負壓吸引技術可增加創傷面血流量，促進血管增生，降低血管通透性，還能防止組織水腫，改善創面微循環，促進創傷愈合；同時負壓吸引可保證創面相對干凈環境，降低創面細菌感染風險，更加利于肉芽組織生長。既往研究證實[5]，VSD在創傷骨科中具有重要應用價值，但創面大小、創面感染、病情嚴重程度及合并癥等可能影響VSD治療效果。本研究旨在探討封閉式負壓引流在伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折中的應用效果及其影響因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2018年1月我院創傷骨科收治的脛骨遠端粉碎性骨折伴軟組織損傷患者118例為研究對象。其中男71例，女47例；年齡 21～71 歲，平均年齡（46.45±8.01）歲；Gustilo分型：Ⅱ型38例，ⅢA型49例，ⅢB型31例；創面大小4.3 cm×2.1 cm～10.8 cm×9.7 cm，平均創面大小（46.23±15.04）cm2；受傷至入院就診時間 6～25 h，平均時間（10.26±2.08）h。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者病例資料完整并自愿簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者、嚴重全身感染者以及合并心、肝、腎、肺等功能不全者[3]。

1.2 治療方法 優先救治危及生命的內臟損傷及休克。創面合并感染者給予抗感染治療。待患者情況穩定后，常規進行創面的徹底清創，清除異物和缺血失活及壞死組織，敞開死腔。清創完成后行VSD。根據創面大小、形態以及深度裁剪海綿泡沫，使之與創面匹配并分區、分層填滿間隙，避免死腔積液，將海綿和創面緣正常皮膚縫合固定。引流管從創緣正常組織戳孔引出或直接從創口引出，以配套的生物半透膜封閉創面。引流管接通負壓，壓力維持在-60 kPa，迅速引出液氣體，泡沫材料隨之塌陷，薄膜下無液氣引流。首次接通負壓引流時應觀察末梢血管循環和遠端肢體腫脹情況，以免肢體遠端缺血壞死。監測封閉材料的完整性，觀察海綿是否出現鼓起以及引流管是否通暢，確保引流效果和局部血運。持續/間斷負壓引流3～7 d拆除，觀察感染控制情況及肉芽組織生長情況，決定是否繼續予VSD治療，直至創面感染控制，肉芽組織生長好，肉芽組織新鮮后再行二期縫合術、植皮術或者皮瓣轉移修復術治療等。

1.3 研究方法 根據患者臨床療效分為對照組21例（療效差）和觀察組97例（療效優良），分析影響封閉式負壓引流療效的相關因素，包括性別、年齡、創面大小、致傷原因、創面是否感染、組織有無外露以及引流方式。

1.4 療效評估標準[4]創面在2周內完全愈合，表皮覆蓋完好，無需更換敷料，為優；創面在2周內未痊愈，但創面分泌物減少，新生肉芽組織生長且創面縮小，無膿性分泌物，為良；創面在2周內未痊愈，分泌物較多，沒有健康的肉芽組織長出，且創面沒有縮小或進一步擴大，需進一步治療，為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 數據處理采用SPSS18.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料用率表示，單因素分析采用t檢驗或χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 經治療后，47例為優，50例為良，21例為差，臨床優良率為82.20%。

2.2 影響VSD療效的單因素分析 VSD治療效果與伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折患者的年齡、創面大小、引流方式的不同、是否合并創面感染以及組織有無外露等因素有關，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 影響VSD療效的單因素分析（±s）

表1 影響VSD療效的單因素分析（±s）

相關因素 觀察組（n=97）對照組（n=21） χ2/t P性別（例）年齡（例）創面大小（cm）致傷原因（例）男女58 39 32.05±10.02 41.25±15.42 65 18 13 8 53.85±12.65 49.36±16.84 14 0.032 8.609 2.149 0.009 0.857＜0.01 0.034 0.999創面感染（例）組織外露（例）引流方式（例）交通事故傷暴擊傷機械絞榨傷其他是（n=29）否（n=89）有（n=20）無（n=98）持續（n=79）間斷（n=39）9 5 1 7 4 2 1 1 80 9 88 71 26 2 9 1 1 10 8 13 14.617 22.784 9.612＜0.01＜0.01 0.001

2.3 影響VSD療效的多因素分析 高齡、合并創面感染、存在組織外露及間接引流是影響軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折患者VSD療效的重要因素（P＜0.05）。見表 2。

表2 影響VSD療效的多因素分析

3 討論

脛骨遠端粉碎性骨折約占脛骨骨折的3%～10%，多由多種高能量損傷所致，如交通事故等。脛骨遠端粉碎性骨折大多合并大面積皮膚及軟組織損傷，因此脛骨遠端粉碎性伴軟組織缺損也是目前創傷骨科治療難點之一。既往針對脛骨遠端粉碎性伴軟組織缺損的傳統處理方法時間長且療效不確切，病情易反復，給患者造成了極大痛苦。VSD技術的出現極大程度改善了脛骨遠端粉碎性伴軟組織缺損臨床治療這一難點[6]。VSD技術通過半透性生物再生膜的單向透氣功能，可將創面壞死組織分解的氣體和液體單向滲透至薄膜外，從而減少創面積液，改善創面水腫，同時還能確保創面清潔，防止細菌污染及交叉感染。近年來國內外諸多學者將VSD技術用于創傷骨科軟組織損傷治療中，取得了較好的療效。本研究結果顯示，本組患者臨床優良率高達82.20%，與孫海濱等[7]研究相符。證實VSD技術用于創傷骨科患者能夠早期封閉創面，并高效引流，預防及控制創面感染，促進肉芽生長和成熟，并抑制細菌生長，減少創面水腫，提高臨床療效。研究結果還顯示，118例患者經治療后，臨床優良率為82.20%；單因素分析，VSD治療效果與伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折患者的年齡、創面大小、引流方式的不同、是否合并創面感染以及組織有無外露等因素有關，差異具有統計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折患者年齡較大、合并創面感染、存在組織外露及間接引流是影響VSD療效的重要因素（P＜0.05）。患者年齡越大，機體免疫功能降低，創面愈合延緩，再者高齡患者活動受限，易加重負性情緒，不利于疾病康復，因此針對高齡患者應積極予以營養支持，增強免疫力[8]。組織外露，如骨、肌腱或血管外露，會嚴重影響組織血運，故應適當覆蓋外露組織再行縫合。合并嚴重創面感染會影響創面愈合，故應徹底清創，并積極予以抗感染治療，以促進創面愈合。目前有關引流方式選取仍存在爭議，既往有研究顯示[7]，間斷引流可提高療效。國外學者Fujitani[2]則認為持續引流更能增加毛細血管血液供給，改善微循環。本研究結果證實，持續引流效果更佳。綜上所述，VSD用于伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折治療可有效促進肉芽生長成熟，促進創傷愈合，提高療效，但高齡、合并創面感染、存在組織外露及間接引流是VSD療效影響因素，故臨床應積極處理創面感染、組織外露情況，并予以持續引流。