雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術對大面積腦梗死術后神經功能及生存質量的影響

黃琦 張智峰

（1河南省商丘市第一人民醫院神經外科 商丘476000；2鄭州大學第一附屬醫院神經外科 河南鄭州450052）

大面積腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，由腦動脈主干阻塞所致，腦組織損傷范圍大，除腦梗死一般癥狀外，患者還可伴有顱內壓增高和意識障礙，故預后更差。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術是在傳統去骨瓣減壓術的基礎上發展而來，該術式對中線處骨橋予以保留，通過擴大雙側額瓣達到手術目的，更具安全性。本研究選取94例大面積腦梗死患者作為研究對象，分組探討了雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術對大面積腦梗死患者術后神經功能及生存質量的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2018年1月我院收治的94例大面積腦梗死患者作為研究對象，根據術式的不同分為A組和B組，每組47例。A組男26例，女21例；年齡43～72歲，平均年齡（59.21±10.42）歲。B組男23例，女24例；年齡44～74歲，平均年齡（60.03±11.17）歲。兩組患者一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，且經我院相關醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 符合《神經病學》中腦梗死相關診斷標準[1]，經頭顱MRI或CT檢查腦梗死面積＞大腦中動脈供血區1/2者；GCS評分＜8分者；家屬均已知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 凝血系統異常者；合并嚴重肝、腎等重要臟器器質性病變者；其他疾病所致神經功能障礙者；入院時處于瀕死狀態者；患者或家屬依從性差者。

1.4 手術方法

1.4.1 B組 行常規去骨瓣減壓術：取仰臥位，行氣管插管全麻，在顴弓上耳屏前約1 cm位置至頂骨中線作一切口（弧形），平行于中線（距中線2～3 cm）向前延伸，沿正中線向前到額部發際內；分離頭皮，顯露顱骨，咬除顳骨進入中顱底，將蝶骨脊咬除，骨瓣大小12 cm×15 cm；清除顱內血腫及腦壞死組織，血腫較大者可切開硬腦膜，并擴大修補范圍（硬腦膜行減張縫合）；術畢，放置引流管，進行常規抗感染治療。

1.4.2 A組 行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術：取頭部墊高15～30°仰臥位，氣管插管全麻；于顴弓上耳屏前1.5 cm左右位置，沿耳廓上方走行向后上延伸至頂結節行一切口，前延伸至冠狀縫，后至對側，保證兩側對稱；術前行CT或MRI檢查，確認梗死范圍及程度，以此為依據決定骨窗大小，中線兩側均保留骨橋（2～3 cm），前達眉弓上端，后達頂結節，下至顳窩，保證骨窗大小為12 cm×10 cm；游離骨窗兩側骨瓣，并將蝶骨脊常規咬除；硬腦膜呈放射狀剪開，清除可見小血腫塊及壞死腦組織；使硬膜完全敞開，予以充分止血，將顱內血腫及壞死組織徹底清除，直視下仔細檢查顱內情況，確認止血充分；術畢，減張縫合，使患者顱腔生理密閉性恢復，以自體組織（如闊筋膜、骨膜、額淺筋膜）修補硬膜；逐層縫合兩側顳肌及頭皮，放置引流管，術后給予常規抗感染。

1.5 觀察指標 （1）并發癥發生情況。（2）神經功能及生存質量評分。術后隨訪3個月，分別用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和簡明健康狀況調查量表（SF-36）評估兩組神經功能恢復情況和生存質量。NIHSS得分越低，神經功能恢復越好；SF-36得分越高，生存質量越好[2]。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較 A組的術后并發癥發生率為4.26%，明顯低于B組的17.02%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組手術前后的神經功能及生存質量評分比較 手術前，兩組的NIHSS評分和SF-36評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后3個月，兩組的NIHSS評分和SF-36評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；且A組的改善程度優于B組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術前后的神經功能及生存質量評分比較（分，±s）

表2 兩組手術前后的神經功能及生存質量評分比較（分，±s）

時間 組別 n NIHSS評分 SF-36評分手術前A組B組47 47術后3個月t P A組B組47 47 t P 21.36±2.11 20.74±2.63 1.261 0.211 9.12±3.14 12.39±3.05 5.121 0.000 50.41±9.75 52.37±8.52 1.038 0.302 67.69±10.24 63.18±10.51 2.107 0.038

3 討論

近年來，受多種因素的影響，腦卒中的發生率呈現逐漸上升的趨勢，其中大面積腦梗死約占全部腦卒中的70%以上，成為威脅國民生命安全的重要疾病[3～4]。大面積腦梗死患者缺血、缺氧范圍較大，腦疝發生率更高，患者預后較差，因此，及時有效地控制顱內血腫，使顱內壓降低，阻止梗死面積進一步擴大對改善預后意義重大。

目前，外科手術減壓是臨床治療大面積腦梗死的主要手段，與內科的保守治療比較，手術可迅速清除顱內血腫，改善腦組織血液循環。常規去骨瓣減壓術通過去除骨瓣使顱腔代償容積增大，為腫脹腦組織擴張提供空間，以減少腦組織移位及腦室受壓情況，同時可促進腦脊液釋放及建立側支循環，進而有效改善腦組織缺氧、缺血狀態，抑制梗死擴大。但在臨床的運用中有學者發現，常規去骨瓣減壓術雖可取得一定的治療效果，但術后并發癥相對較多，且功能恢復慢，不利于生存質量及預后的改善[5]。近幾年，不斷有學者對去骨瓣減壓術進行優化與改良，雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術逐漸引起了臨床的廣泛關注[6～8]。該術式在確保穩定降低顱內壓的前提下，可最大程度地降低術后并發癥的發生風險，更為安全有效，其原因可能在于雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術對中線兩側骨橋均予以了保留（2～3 cm），并擴大了雙側額瓣，不僅有利于保護矢狀竇，還可避免因額部凹陷所致的面部畸形，故安全性更高。此外，該術式將雙側骨瓣同時去除，并將硬腦膜剪開，有利于顱內壓平穩下降，減少術中中線結構急性移位。本研究結果顯示，A組的術后并發癥發生率為4.26%，明顯低于B組的17.02%，差異有統計學意義，P＜0.05；術后3個月，兩組的NIHSS評分和SF-36評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；且A組的改善程度優于B組，差異有統計學意義，P＜0.05。提示雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死更具有效性和安全性。外科手術減壓后，顱內感染、出血及顱骨缺損綜合征等是影響患者術后恢復及生存質量的重要因素，嚴重的并發癥甚至會危及患者的生命安全。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術可以有效降低術后相關并發癥的發生率，使患者術后神經功能得以早期恢復，進而有利于改善其生存質量。

綜上所述，采用雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死患者，臨床療效顯著，術后并發癥發生率低，能夠有效改善患者的神經功能及生存質量。