腦室外引流聯合開顱血腫清除和單純腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室的效果對比

蔡葉盛 陸四方 謝昭太

（廣東省揭陽市慈云醫院腦科中心 揭陽522000）

高血壓腦出血（Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HICH）通常發病突然并且病情進展迅速，具有很高的致殘率和致死率，給患者和其家庭帶來一定經濟負擔。丘腦或基底節出血是HICH的常見發病部位，臨床發生率為30%～40%，預后較差[1]。腦室外引流（Extradural Ventricular Drainage，EVD）因其操作相對簡單和清除血腫的有效性成為HICH的常規臨床治療方式，開顱血腫清除術（Hematoma Evacution，HE）能對患者腦實質內血腫進行有效清理，但是否能有效改善患者預后，目前臨床仍存有爭議[2]。本研究主要探討EVD聯合HE治療HICH破入腦室的臨床療效，為HICH患者正確選擇治療方式提供更多臨床依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月～2017年12月于我院就診的HICH破入腦室患者90例。納入標準：（1） 符合美國心臟協會 /美國卒中協會（AHA/ASA）發布的《自發性腦出血診療指南（2015年版）》的診斷標準[3]；（2）有明確高血壓病史；（3）幕上血腫量大于 30 ml；（4）經 CT 和（或）MRI確診血腫位于丘腦或基底節并破入腦室。排除標準：（1）由顱腦外傷等原因導致的非自發性腦出血；（2）出現晚期腦疝癥狀，如瞳孔散大；（3）出血原因為動脈瘤或血管畸形等；（4）有出血、凝血障礙病史，定期服用抗凝藥或抗血小板聚集等藥物者。將90例患者隨機分為觀察組和對照組各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。研究方案經醫院醫學倫理委員會審議通過，并與患者家屬簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項目 觀察組（n＝45） 對照組（n＝45） t/χ2 P年齡（歲）性別男[例（%）]女[例（%）]發病至手術時間（h）收縮壓（mm Hg）出血量（ml）出血部位丘腦[例（%）]基底節[例（%）]高血壓病程（年）術前GCS評分（分）56.45±9.39 31（68.89）14（31.11）11.78±5.75 166.45±14.61 44.61±9.76 26（57.78）19（42.22）14.62±5.55 4.63±1.17 57.89±9.00 28（62.22）17（37.78）11.23±5.61 168.94±12.46 45.17±8.97 23（51.11）22（48.89）13.15±4.72 4.93±1.15-0.742 0.443 0.460 0.506 0.461-0.869-0.282 0.403 0.646 0.387 0.778 0.525 1.354-1.180 0.179 0.241

1.2 治療方案 兩組患者術前完善頭顱CT和（或）MRI檢查，明確血腫位置及出血量，常規降壓治療，血壓控制目標為收縮壓＜140 mm Hg。常規藥物治療控制顱內壓，準確評估患者凝血功能，通過輸注新鮮血小板等糾正凝血異常。對照組行單純EVD：通過頭顱CT對血腫進行準確定位，穿刺點為冠狀縫前2 cm，旁開2.5 cm，對準雙側外耳孔平行于矢狀位進行額角穿刺，采用14號引流管，對準目標位置緩慢進針，到達預定靶點后拔出針芯，連接引流袋引流。觀察組行EVD聯合HE：骨窗大小依據血腫體積和位置確定，在直視或內鏡條件下對基底節區血腫進行徹底清除，嚴格避免損傷正常腦組織，徹底止血。患者術后均在神經外科重癥監護室（NICU）加強內科藥物治療，引流量控制在150 ml/d。

1.3 觀察指標 記錄和觀察兩組患者NICU治療時間、術前和術后2周的GCS評分、術后第3天和第7天血腫清除率、術后并發癥發生率，術后6個月GOS評分、MRS評分、神經功能缺損評分和ADL評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0對數據進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術指標比較 兩組NICU治療時間比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組術后2周的GCS評分、術后第3天和第7天血腫清除率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后肺部感染和顱內感染發生率比較無統計學差異（P＞0.05），觀察組術后再出血明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組一般手術指標比較（±s）

表2 兩組一般手術指標比較（±s）

項目 觀察組（n＝45） 對照組（n＝45） t/χ2 P NICU治療時間（d）術后2周GCS（分）血腫清除率術后第3天（%）術后第7天（%）肺部感染[例（%）]顱內感染[例（%）]再出血[例（%）]9.84±2.50 9.05±2.17 91.45±1.43 96.15±1.13 4（8.89）2（4.44）1（2.22）10.15±2.83 7.81±1.64 70.00±2.53 83.70±3.69 6（13.33）3（6.67）8（17.78）-0.540 3.043 49.600 21.623 0.450 0.212 6.049 0.590 0.003 0.000 0.000 0.502 0.645 0.014

2.2 兩組術后6個月功能評分對比 觀察組術后6個月的GOS評分明顯高于對照組（P＜0.05），MRS評分和神經功能缺損評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術后6個月功能評分對比（分，±s）

表3 兩組術后6個月功能評分對比（分，±s）

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2.3 兩組術后6個月生活能力評估對比 觀察組術后6個月的ADL明顯優于對照組（P＜0.05），死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后6個月生活能力評估對比[例（%）]

3 討論

HICH是高血壓病最嚴重的并發癥之一，發病急驟且進展迅速，嚴重威脅患者生命安全。及時有效地清除血腫是臨床治療HICH的基本原則，也是促進患者預后功能恢復的關鍵。HE是清除血腫最直接的手術方式，但因HICH患者出血部位往往較深，行HE手術治療不可避免的會對腦部正常組織造成損傷，其安全性還有待驗證。

通過比較NICU治療時間、術后并發癥發生率和GCS評分等可有效評估手術效果。本研究結果顯示，兩組NICU治療時間、術后肺部感染和顱內感染發生率比較無統計學差異，觀察組術后2周的GCS評分、術后第3天和第7天血腫清除率明顯高于對照組，術后再出血發生率明顯低于對照組，說明通過規范的開放手術對血腫進行徹底清除，解除血腫的占位效應，阻止血塊分解后的有毒產物釋放后對腦組織的損害，可有效提高手術療效[4]。GOS評分、MRS評分、神經功能缺損評分和生活能力評估可準確反映患者預后和生活能力恢復情況。本研究結果顯示，觀察組術后6個月的GOS評分明顯高于對照組，MRS評分、神經功能缺損評分、死亡率明顯低于對照組，生活能力評估明顯優于對照組，這與文獻報道的行開顱HE可有效緩解因腦實質內血腫導致的顱內壓增高和腦脊液循環障礙，加快腦室內血流速度，促進血腫清除和神經功能恢復，從而降低死亡率，改善患者生活能力的結果一致[5]。綜上所述，EVD聯合HE治療HICH破入腦室血腫清除效果好，可有效促進患者術后神經功能恢復，提高患者生活能力，臨床效果優于單純EVD治療。