局麻下二期微通道經皮腎鏡取石術治療高危上尿路結石的療效觀察

杜國順 羅賢龍 濮廣華 吳松

泌尿系結石導致上尿路梗阻，繼發腎臟感染積膿后，若不及時處理會導致尿源性膿毒血癥，危及生命。早期腎造瘺引流、二期經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是常用的治療方案[1]。但對于合并嚴重心肺功能障礙的老年患者，麻醉手術風險較大，加上俯臥位會影響患者心肺功能，術中沖洗液的吸收也會加重呼吸/循環系統的負擔，術中易出現并發癥，可能威脅患者生命。自2009年4月起，本組采取患者局麻下頭抬高 25°～35°的側臥位行二期微通道 PCNL（m-PCNL），成功治療了14例合并嚴重心肺疾病的老年上尿路結石患者，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年4月至2016年10月采取m-PCNL治療心肺功能障礙伴上尿路感染的老年上尿路結石患者14例，其中男9例，女5例；年齡58～85（73.9±7.0）歲。臨床表現為患側腰痛伴尿頻、尿急反復發作，因寒戰、高熱入院，經泌尿系CT檢查確診為輸尿管上段結石或腎結石并積水、感染。左側結石8例，右側結石 6 例；結石最大直徑 0.8～2.8（1.60±0.55）cm；腎盂結石6例，部分鹿角型腎結石2例，輸尿管上段結石6例；尿白細胞（+）～（+++）；WBC（1.3～3.2）×109/L ，C 反應蛋白59～182mg/L，降鈣素原 11.4～32.6ng/ml；血尿素氮、肌酐升高3例。合并嚴重的通氣功能障礙或混合性呼吸功能障礙14例，心功能不全4例；全身能狀態評分40～70（56.4±9.7）分。

1.2 手術方法 在局麻下急診行腎穿刺造瘺引流+抗生素治療，待感染完全控制后行二期m-PCNL。（1）一期腎穿刺造瘺引流+抗生素治療：患者入院當天或次日在超聲引導下行患側腎穿刺造瘺，穿刺點位于第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間，目標腎盞取背組中盞，其中有2例患者3d后再次行下盞穿刺造瘺。1%利多卡因（5～10ml）行穿刺點局部浸潤麻醉，超聲引導下用11.5F帶金屬針鞘和穿刺針的引流套管穿刺目標腎盞，成功后取出針芯，見膿液流出后將外套管向前推進3～5cm并置入目標腎盞，拔出金屬針鞘、收緊造瘺管尾部內固定線使未端彎曲呈豬尾狀，縫線外固定。按照藥敏試驗結果，予二聯敏感抗生素治療10～14d。其中2例部分鹿角型腎結石患者術后3d仍高熱，復查彩色超聲示腎下盞積液，考慮“引流不暢”，再次行下盞穿刺造瘺后，體溫恢復正常。2周后復查血常規、尿常規基本正常，全血C反應蛋白、降鈣素原恢復正常。（2）二期m-PCNL：2～3周后行二期m-PCNL，所有患者術前尿細菌培養陰性。設腎盂結石或輸尿管結石為目標結石，術前1h經腎造瘺管注入5%復方利多卡因膠漿5g（每克含丙胺卡因25mg、利多卡因 25mg）。采取患者頭抬高 25°～35°的側臥位，1%利多卡因（15～25ml）于腎造瘺口周圍分層浸潤麻醉至腎包膜，經造瘺管置入斑馬導絲后行12F、14F、16F筋膜鞘逐級擴張并置入14F～16F薄皮鞘（有2例患者雙通道均擴張至14F），采用F9.5/8 WOLF輸尿管硬鏡，灌注泵流量 50～100ml/min，鈥激光（功率 20～30W）擊碎結石；另有2例輸尿管上段結石患者因位置較低，在輸尿管軟鏡下完成。術后放置14F腎造瘺管，其中6例輸尿管上段結石患者順行留置6F雙J管。術中麻醉全程實施心肺監測，應用10cm標尺視覺模擬評分法（VAS）測定患者疼痛強度，以VAS評分≥7分為手術停止指標。

2 結果

14例患者手術均順利完成。手術建立F16皮腎通道 10例，14F通道 4例；二期 m-PCNL時間 23～58（39.6±10.7）min；手術前后血 C 反應蛋白、降鈣素原、電解質等指標均無明顯改變；術中VAS評分1.5～6.2（3.0±1.3）分。術后均無明顯發熱、大出血、肺部感染、心肺疾病加重等并發癥發生。術后復查X線腹部平片，發現目標結石取凈，4例患者下盞殘留直徑4～8mm結石（其中2例再行m-PCNL取出結石，2例隨訪觀察）。術后6～8d拔除腎造瘺管，8～10d出院。術后使用抗生素2～4周。隨訪3～24個月，發現患者腎積水均有明顯緩解；9例尿路感染完全控制，2例尿白細胞持續陽性。

3 討論

上尿路結石長期梗阻是腎臟感染、積膿的常見原因；而腎盂積膿可引起尿源性膿毒血癥，常表現為腰痛、寒戰、高熱，繼發感染性休克，是泌尿外科常見急癥之一。早期腎穿刺引流能有效控制感染，最大限度地保留并恢復患腎功能；而取出結石是完全解除梗阻的關鍵[1-2]。合并心肺功能障礙的老年患者，全身狀況往往較差，對手術、麻醉及特殊體位的耐受性較差。與開放手術相比，m-PCNL的創傷性較小，但麻醉、灌注液吸收、特殊體位等也會影響患者呼吸、循環功能。因此，選擇合適的麻醉和手術方式很重要。在局麻下行二期m-PCNL，多數心肺功能障礙患者能較好地耐受并順利完成手術，且術后殘石率及并發癥無明顯增加[3-5]。m-PCNL通道僅需擴張至14F～16F，即滿足碎石要求。

本研究所有患者在局麻下順利完成二期m-PCNL，并取得了良好療效。術中采用VSA評分全程監測患者疼痛程度，發現疼痛主要發生在通道擴張、灌注液沖洗、鏡體擺動、進入輸尿管等階段，鈥激光碎石過程中疼痛不明顯；隨著手術時間的延長，患者的耐受力下降。瘺道周圍的分層浸潤麻醉及腎盂內灌注復方利多卡因的黏膜表面麻醉，可有效緩解通道擴張引起的疼痛，但對灌注沖洗、鏡體擺動導致集合系統牽拉性疼痛不能完全阻斷，故筆者采取降低沖洗壓力、減少鏡體擺動等措施，患者疼痛明顯減輕，術中心率、血壓及呼吸頻率均無明顯波動。合并膿腎的患者，往往梗阻嚴重、結石復雜，而引起梗阻的結石多位于輸尿管或腎盂出口處?？紤]到本組老年患者全身狀況較差，而手術創傷越小、手術時間越短，則安全系數越大，筆者對所有患者結石情況進行了分析，以引起梗阻的結石為目標結石，術中主要處理目標結石。經背組中盞無需過多擺動鏡體，即可順利進入腎盂或輸尿管上段處理目標結石。本組有3例患者合并下盞結石，術中嘗試進入下盞時，因患者心率加快、血壓升高，疼痛加重而最終選擇放棄。本組有2例患者輸尿管結石位置偏下，改用軟鏡后順利取凈結石。

術中灌注沖洗產生的腎盂輸尿管牽拉是患者疼痛的因素之一。本組患者皮腎通道建立時間均＞2周，通道完全形成，二期手術僅擴張至14F～16F，術中患者疼痛較輕、出血少，低壓低流量灌注即獲得清晰視野。本組僅2例需要靜脈鎮靜、鎮痛輔助。俯臥位是PCNL的常用體位，但對患者心肺功能的影響較大[6]；故不適合心肺功能不全者。本組采取頭抬高25°～35°的側臥位，與心肺功能不全者平時的休息體位相似，既增加了患者舒適度，也減少了對其呼吸循環功能的影響。僅1例部分鹿角型腎結石患者因操作時間長不能堅持而暫停手術，1周后再次手術取石。

筆者認為局麻下行二期m-PCNL，患者疼痛較輕，均能耐受并順利完成手術。但是總體舒適感不如半身或全身麻醉，患者配合度較差；因此術前設定目標結石，選擇有利于操作的背組中盞穿刺造瘺引流，能有效減少手術時間、減輕患者術中疼痛感，保證手術的順利進行。此外，二期m-PCNL出血量極少，僅需較小的灌注流量即可保持視野清晰，避免了腎內壓過高帶來的疼痛感和液體吸收。同時采用低能高頻鈥激光來粉未化碎石，盡量避免高壓沖洗和反復取石。對于與通道夾角較大的輸尿管結石、腎盞結石，軟鏡手術可減輕患者疼痛感，提高取石成功率?？傊?，對于合并嚴重心肺功能障礙、上尿路感染等高危因素的上尿路結石患者，經皮腎穿刺造瘺引流控制感染后，二期采用局麻下頭高側臥位m-PCNL治療目標結石是一種可選擇的簡單、安全、有效的方法。