神經外科患者術后交接查檢表的設計與應用

王巍 許欣 黃青花

交接班是延續工作、保障患者安全的重要環節。相關研究報道，手術交接缺陷是導致不良事件的第二大原因，僅次于手術技術缺陷[1]。在護理工作中，細致、全面、程序明確的交接班能有效避免差錯的發生[2]。神經外科患者術后交接內容多、專業性強，本院通用的手術SBAR（Situation-現況、Background-背景、Assessment-評估、Recommendation-建議）交接單不能體現神經外科術后患者的專科交接內容、觀察重點及記錄要點，可能增加護理不良事件的發生風險。為此，2016年筆者參與設計了神經外科患者術后交接查檢表，并用于臨床護理工作，現將設計過程及應用效果報道如下。

1 神經外科患者術后交接查檢表的設計

1.1 現狀及問題分析 對2015年6至12月本院應用醫院通用SBAR交接單的345例神經外科患者術后交接單及護理記錄內容、不良事件報告及原因。其中發生不良事件8例（2.3%），包括輸液錯誤2例，傷口引流管夾閉未及時開放3例，導尿管未開放3例；經護士長、責任組長查房時發現并及時糾正，未造成不良后果，但引起家屬不滿。護理不規范事件25例（7.2%）,均為導管標識不規范。護理記錄的不完整率為34.0%,主要是專科記錄及管道記錄缺項、漏項。筆者歸納、整理所有事件經過并分析關鍵問題：（1）護理人員對患者手術后交接流程不熟悉、執行不規范；（2）對患者手術后交接專科內容、觀察重點、記錄要點掌握不全面；（3）現有手術交接單內容簡單，不能體現神經外科患者的專科性及護理重點，已暴露“交接口”安全隱患；（4）護理人員和護士長的經驗性護理及管理缺乏科學性和規范性，不適用于同質化的優質護理需求。

1.2 設計神經外科患者術后交接查檢表 科內成立研究小組，包括護師及以上護理人員和主治醫師3位成員。小組成員查閱國內外文獻并結合臨床資料進行分析，總結醫療和護理臨床經驗，設計出神經外科患者術后交接查檢表初稿，再經神經外科專家討論后修訂成稿，見表1。

2 神經外科患者術后交接查檢表的應用

2.1 人員培訓 應用前，對科內護理人員進行系統培訓，包括專科交接表的內容、術后觀察重點、護理記錄要點，患者可能出現的病情變化及風險、原因、護理對策，術后患者交接流程、查檢表的使用方法、護理記錄要求。最后利用模擬案例對護理人員進行考核，要求人人掌握。

2.2 臨床應用 護理人員應用該表對2016年3至8月神經外科手術患者執行術后交接查檢工作。待患者過床、妥善安置，神經外科護理人員與麻醉復蘇室護理人員口頭交班后，按查檢表中的內容逐項檢查，評估并記錄患者的生命體征、意識瞳孔、四肢肌力、傷口敷料、所有管道及皮膚情況等，在表格中打勾或填入數據，同時錄入護理電子病歷中。

表1 神經外科術后患者交接查檢表

2.3 質量控制 成立以護士長質量追蹤小組，依據手術交接流程、查檢表及護理記錄要求，現場檢查護理人員執行患者術后交接狀況、護理措施落實情況，同時查閱班內檢查查檢表、護理記錄是否完整。對交接不清、觀察和護理不到位、記錄不完整等問題，給予建議并督促改進，同時記錄在神經外科患者術后交接查檢表應用記錄表上。

2.4 評價指標 （1）護理不良事件是指與護理有關的傷害，即在護理過程中任何可能影響患者診療結果，增加其痛苦及負擔，延長治療時間，或可能引發醫療糾紛或醫療事故的事件[3]。護理不良事件發生率＝不良事件發生例數/總查檢例數×100.00%。（2）護理不規范事件主要包括無導管標識和導管標識錯誤等[4]。護理不規范事件發生率＝不規范事件發生例數/總查檢例數×100.00%。（3）護理記錄完整是指神經外科患者術后交接查檢表、護理記錄單的手術記錄中無缺項或漏項。護理記錄完整率＝記錄完整的護理病歷份數/總稽查病歷份數×100.00%。

2.5 應用效果 2015年6至12月神經外科一病區應用醫院通用SBAR交接單進行交接的患者345例，2016年3至8月應用神經外科患者術后交接查檢表進行交接的患者351例。應用醫院通用SBAR交接單與神經外科患者術后交接查檢表時，護理不良事件發生率分別為2.3%和0.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；護理不規范事件發生率分別為7.2%（25例，包括無導管標識10例和導管標識錯誤15例）和2.8%（10例，包括無導管標識4例和導管標識錯誤6例），差異有統計學意義（P＜0.05）；護理記錄完整率分別為66.1%（228例）和81.2%（285例），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手術涉及的科室廣、人員多、內容廣,稍有疏忽就會造成不可逆轉的后果，尤其是神經外科患者術后病情變化及進展較快。因此,嚴謹的手術患者交接顯得格外重要[5]。神經外科患者術后交接時，護理人員必須快速反應、有序交接，正確執行專科護理，抓住觀察重點，及時發現并處理問題，保證救治的連續性和及時性。但臨床上低年資護士較多，往往經驗缺乏；但患者術后需要交接和觀察的內容較多，專科性較強，日常工作中干擾因素也較多，護士單憑記憶和經驗交接易發生遺漏，甚至發生護理不良事件[6]。目前本院手術患者的交接常規應用SBAR交接單，條目相對簡單，無法評估神經外科患者術后專科內容及病情變化，交接和記錄不完整。病房護理人員床邊交接完畢后，只需在交接單上注明交接時間并簽名，常流于形式，是發生護理不良事件的主要原因。因此，筆者參與設計了符合神經外科患者術后專科特點和病情的交接查檢表。

神經外科患者術后交接查檢表應在指導護理人員安全執行手術交接工作的同時，不增加護理工作量。為此，根據手術交接流程、相關文獻、臨床資料和專家經驗，設計出內容完整、重點突出的術后交接查檢表。表格式的記錄方法簡潔清晰、操作簡單，易使護理人員接受與執行。應用神經外科患者術后交接查檢表后，護理不良事件和護理不規范事件發生率明顯降低。應用該查檢表前，護理不良事件及護理不規范事件發生率相對較高，分析原因有2個方面：（1）部分護理人員專科知識較薄弱、缺乏評判能力，對患者手術后交接專科內容、觀察重點掌握不全面；（2）部分護理人員未養成良好的手術交接習慣，加上其他患者呼叫等干擾，易造成觀察不到位、專科護理不執行的情況。護理不良事件和不規范事件主要有引流管未及時開放、導管未按規范正確標識，這些均可能導致手術失敗、患者病情惡化等嚴重后果，均不容忽視。手術室和病房護理人員嚴謹、系統、完整地評估患者病情，以便于順利完成手術交接工作,確保患者的安全[7]。神經外科患者術后交接查檢表包含內容如下：患者信息；專科導管名稱、刻度、狀態、量及性狀；反映病情變化和需要重點觀察的癥狀及體征；其他內容（排便、皮膚狀況）。各層級護理人員只要逐一翻閱查檢表并給予相應處理，執行過程較為輕松、流暢，避免了因經驗不足或忙亂導致觀察缺位與處置遺漏。Haynes等[8]研究表明，查檢表不僅能幫助臨床護理人員落實每個環節，還有利于及時發現、反饋與改進問題，實現環節與終末質控的雙把關，為安全交接手術患者提供有力的保障。本研究結果發現，應用該查檢表后護理記錄完整性從66.1%提高到81.2%，差異有統計學意義。手術交接后，護理人員必須記錄患者的病情及護理措施，若內容較多或護理忙亂可能導致未及時記錄或內容漏項的問題，這會影響患者后續的病情觀察、判斷與救治。若遇到護理投訴和糾紛時，護理人員也無法提供全面、有效的證據保障自身權益[9]。神經外科患者術后交接查檢表涵蓋了交接時需要觀察、處理、核對與記錄的全部內容，護理人員能根據表單項目輕松完成填寫，減少記錄不完整的現象發生。低年資護理人員反復應用神經外科患者術后交接查檢表后，能逐漸掌握神經外科患者的觀察與護理重點、記錄要點，提高病情觀察和應對能力，減輕心理壓力。

為落實環節質量管理，提升護理質量管理水平，本研究組還成立了質量追蹤小組。追蹤小組成員根據手術交接流程、查檢表內容及護理記錄要求進行風險追查，定期總結追蹤結果并查找隱患，分析交接遺漏項目的原因、薄弱環節，及時提出有效的改進措施，進一步優化手術交接工作程序。

總之，應用神經外科患者術后交接查檢表后，護理不良事件和不規范事件發生率明顯降低，護理記錄完整性明顯提高，有利于保障患者的安全，減輕護理人員的工作壓力，值得在臨床推廣應用。