肝硬化合并感染性心內膜炎1例

彭昱 賈紅宇 肖淵

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種嚴重的感染性疾病，由病原微生物經血行途徑引起心內膜、心瓣膜、臨近大動脈內膜感染，并伴贅生物形成，但部分患者無明確的細菌進入途徑可尋。肝硬化患者免疫功能低下，易繼發感染，并發IE的臨床癥狀及體征不典型，極易漏診、誤診。本文對1例肝硬化合并IE患者的臨床診治過程作一報道，以期提高臨床醫生對該病的認識。

患者女性，43歲。因“發現肝硬化5年余，腹脹5個月，發熱1d”于2016年11月27日入院。5年前患者因膽囊炎手術前檢查發現肝硬化、HBsAg陽性，查肝功能正常，患者無明顯不適，未予進一步診治。3年前在外院診斷為乙肝肝硬化，予拉米夫定片抗病毒治療。5個月前患者開始出現腹脹不適，伴有輕度乏力、頭暈，至外院就診，考慮應答不佳而改用恩替卡韋片抗病毒治療，期間患者自行停藥1個月。4d前在外院就診，查血常規：WBC 6.71×109個/L，中性粒細胞百分比90.7%，Hb 94g/L，PLT 160×109個/L。腹部、泌尿系彩超檢查：肝區光點彌漫增粗，提示肝硬化，建議進一步檢查；脾大，脾靜脈擴張；右腎結石，腹腔積液。遂以“乙肝肝硬化，發熱”收治入院。患者自發病以來運動量減少，神志清，精神一般，胃納減退，睡眠較差（主要表現為入睡困難），大便難解，小便顏色較深，近2年體重降低約5kg。既往史：5年前因“膽囊炎”行腹腔鏡下膽囊切除術，6年前因“甲狀腺腫”行甲狀腺次切除術，否認高血壓病、心臟病等疾病史及其他手術史，否認靜脈藥癮史。入院查體：體溫37.9℃，脈搏 110次 /min，呼吸 21次 /min，血壓103/86mmHg，神志清，慢性病容，皮膚、鞏膜輕度黃染。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。叩診心界無擴大，心率110次/min，心律齊，未聞及明顯雜音。腹尚平坦，左上腹輕壓痛，無反跳痛，肝臟肋下、劍突下均未觸及，脾臟肋下未觸及，移動性濁音陽性，其余未見明顯異常。查血常規：WBC 4.8×109個/L，中性粒細胞百分比84.9%，Hb84g/L，PLT183×109個 /L。血沉 36mm/h。血生化：總蛋白56.8g/L，白蛋白29.0g/L，超敏C反應蛋白51.9mg/L。腹部增強CT檢查：肝硬化、門脈高壓、脾大、少量腹水，右肝小片狀異常強化灶，脾內小片狀低密度影，考慮脾梗死。心電圖：竇性心動過速，不完全性右束支傳導阻滯。入院診斷：乙肝肝硬化失代償期，脾大，腹水，腎結石，輕度貧血；繼續予恩替卡韋片0.5mg（1次/d）口服抗病毒治療。患者發熱、有腹水，首先考慮自發性腹膜炎的可能，予頭孢唑肟針2.0g（1次/12h）靜脈滴注。經抗感染治療后，患者體溫波動于36.3～37.8℃，逐漸出現胸悶、乏力等不適，考慮可能存在其他感染灶。繼續予頭孢唑肟針抗感染治療5d后，不同部位2次靜脈血培養均為緩癥鏈球菌陽性；當天下午患者體溫39.7℃，改亞胺培南西司他丁鈉針0.5g（1次/8h）靜脈滴注治療。3d后患者體溫恢復正常，但仍有胸悶、乏力癥狀，再次查體未聞及明顯干濕性啰音及心臟雜音，但發現患者指甲下有小出血點；結合患者病程及胸悶、乏力、體重減輕等癥狀，聯想到IE的周圍體征，考慮可能存在IE。遂立即完善心臟超聲檢查：主動脈瓣環無回聲區（陳舊性膿腫考慮），右冠瓣左室中等增強回聲區（考慮贅生物），主動脈瓣中度狹窄、輕度反流，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓（輕度），見圖1a。診斷：肝硬化失代償基礎上并發IE；繼續予亞胺培南西司他丁鈉針抗感染治療1周，同時予還原型谷胱甘肽針護肝、補液等營養支持治療。待患者體溫正常后，2016年12月8日出院轉至寧波市醫療中心李惠利醫院，12月13日在全麻下行主動脈瓣置換（經主動脈切口植入19#St Jude Regent機械主動脈瓣）+主動脈瓣贅生物清除術；隨訪他院治療情況：術前血培養緩癥鏈球菌陽性，術后予華法林抗凝治療，術后復查心電圖、心臟彩超均正常。術后半年，患者至本院復查心臟超聲：主動脈瓣置換瓣術后改變，主瓣瓣口流速稍快，三尖瓣輕度反流，見圖1b。

圖1 該患者主動脈瓣膜置換手術前后心臟超聲檢查所見（a：術前；b：術后半年）

討論細菌感染是肝硬化患者的常見并發癥，肝硬化患者發生感染的比例較普通人群高4～5倍[1-2]。肝硬化患者易出現小腸細菌過度生長、腸道菌群失調、宿主防御功能受損、腸黏膜功能障礙導致的腸道細菌易位，使其細菌易感性明顯增加；其中較為常見的是自發性細菌性腹膜炎、泌尿系統感染、呼吸系統感染，而肝硬化合并IE的病例較為少見。本文對1例肝硬化合并IE患者的臨床診治過程作一報道，以減少漏診、誤診。

現行的Duke標準是在1994年提出的診斷標準基礎上經過多次修改的，是診斷IE的金標準。根據Duke標準，本例患者不同時間及部位2次血培養均為同一致病菌，心臟超聲發現心腔內贅生物、膿腫，患者高熱，腹部CT檢查示脾大、脾梗死，有周圍體征，考慮為IE。分析病因，考慮是肝硬化失代償基礎上并發的細菌感染，患者入院后逐漸出現胸悶、氣促等心力衰竭表現，可能與感染未得到有效控制、未嚴格臥床有關。肝硬化合并IE早期的臨床表現缺乏特異性，易誤診、漏診，且不同患者的臨床表現差異較大；因此，對于出現不明原因發熱合并心律失常的肝硬化患者，應予仔細、系統的體格檢查，特別是伴有心臟雜音或雜音短期改變者，需高度警惕IE。無論是否有心臟病史、有無心臟雜音，都應盡早作血培養和心臟超聲檢查以確診[3]。IE診斷明確后，要立即予合適的抗生素控制感染，用藥前原則上留取血培養標本。IE的主要致病菌為鏈球菌[4]，其次為葡萄球菌和腸球菌等，因此在遵循早期、合理、大劑量、聯合、長療程的原則下，可選擇青霉素、頭孢菌素、β內酰胺酶抑制劑的復方制劑、碳青霉烯類或萬古霉素等抗生素，待感染控制后進行手術治療，若合并器官栓塞則根據病情可早期手術治療[5-6]。術后須予抗生素治療，使用時間參考所取贅生物或感染組織的培養結果[7]。本例患者感染控制后行主動脈瓣膜置換手術，術后恢復良好，解除心臟傳導阻滯，恢復竇性心律。在積極內科控制感染的基礎上盡早手術治療，對IE治療成功至關重要。