反治法之“酸因酸用”

楊翰林1，羅川晉，吳 偉

《黃帝內經·素問》：“治病必求于本。”提示在臨床治病時需辨證求因、審因論治，針對疾病根本病因病機進行治療。治則是治療疾病時必須遵循的基本原則，是在整體觀念和辨證論治精神指導下制定的治療疾病方法。在疾病過程中，本質與征象相一致者，有不一致者，故有正治反治不同。《素問·至真要大論》[1]：“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。”正治與反治及所用藥物性質的寒熱、補瀉等效用與疾病的本質、現象直接從逆關系而言。《素問·至真要大論》：“寒者熱之，熱者寒之……”此為正治，正治較常用和熟悉。“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用……”此為反治，反治即順從病癥外在表象而治的治療原則，由于采用方藥性質與病癥表象性質相同，故又稱從治。正治反治同屬于治病求本范疇。相較于正治，一直以來反治多局限于熱因寒用、寒因熱用、塞因塞用、通因通用四法。

1 酸因酸用

吳偉教授在長期臨床實踐中發現，腰膝酸軟之肝腎虧虛證常用的補肝腎藥物如六味地黃丸等多屬于酸味；食積導致反酸證用山楂消食化積取得良好療效，山楂屬于酸味藥。故酸因酸用之說具體表現為以下兩方面。

1.1 腰膝酸軟用酸味藥補之 肝腎陰虛、腎精不足、陰陽兩虛證，因肝腎虧虛，精血不足，常表現為腰膝酸軟、脛酸腿軟等證。膝為筋之府，肝主筋；腰為腎之府，腎為先天之本，主骨生髓，陰精不足，骨髓不充，筋脈失養，故腰膝酸軟無力。治法用滋補肝腎，常用方劑有針對肝腎陰虛、腎精不足的六味地黃丸、大補陰丸、左歸丸、虎潛丸、二至丸、石斛夜光丸；針對陰陽兩虛的七寶美髯丹、補天大造丸、地黃飲子等。其中較多藥，如墨旱蓮、山茱萸、白芍、山藥、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜性味均有酸性。《素問·陰陽應象大論》：“精不足者，補之以味。”腰膝酸軟之酸，用酸味藥補之以味，以酸治酸。腰膝酸軟多有乏力易疲勞表現，現代藥理研究表明，山茱萸[2]、山藥[3]、五味子[4]、桑葚[5]、墨旱蓮[6]等均具有抗氧化、抗疲勞、神經保護、肝腎保護作用，而且此類補益藥在改善病人肝腎虧虛、腰膝酸軟方面療效肯定。

1.2 食積泛酸用酸味藥山楂

1.2.1 泛酸的概念和證型 泛酸統指胃酸上泛之證，若胃酸過多，隨胃氣上逆而吐出的謂之吐酸；若自覺酸水上泛至咽，旋即吞咽而下謂之吞酸。上泛之酸可吐可吞。常規泛酸證多分為以下幾種情況：《醫林繩墨·吞酸吐酸》：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也。”《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”指出本證多屬于熱。《壽世保元·吞酸》：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸。”“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”指出本證與肝氣有關。《證治匯補·吞酸章》：“吞酸為中氣不舒，痰涎滯，須先用開發疏暢之品。”“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”指出泛酸分為寒熱兩類[7]，且相應的以上每種情況有不同治法：熱證多用左金丸、戊己丸加減治療；寒證多用香砂養胃丸、香砂六君子湯加減治療；氣郁化火用越鞠丸合丹梔逍遙散加減治療。以上情況亦可搭配烏貝散、瓦楞子等制酸和胃。

此外還有一種是泛酸之食積、食滯胃脘證，因飲食不節、暴飲暴食、脾胃運化失健，致飲食內停，食滯腸胃，刺激胃酸分泌，表現為噯腐吞酸，反酸燒心等證。此酸之味即來自胃腸，《內經》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃是消化食物的重要器官，現代生活條件改善，飲食豐富，多數人常飲食過量，暴飲暴食，或因脾胃虛弱而強食，以致脾胃難于消化轉輸，即《素問·痹論》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”；或因小兒脾胃尚未健全，饑飽不能自控，而致消化不良以致宿食內停而噯腐泛酸。飲食偏嗜引起胃腸機能失常，《素問·至真要大論》中：“久而增氣，物化之常也；氣增日久，夭之由也”即指出若五味偏嗜，也可引起臟腑機能失調，損害健康。如過食肉類及甘甜肥美之物，尤其肥甘厚膩不易消化之食物，致肉積為主的食物之有形實邪阻滯胃腸而噯腐泛酸。中醫學認為：肥能生熱，甘能壅中，肥性滯，甘性緩，肥甘可窒礙胃腸，影響脾胃升降，壅滯中焦，使中陽不運，飲食積滯，用保和丸加減，其中君藥即是味酸的山楂，且用量最重。有報道表明，山楂可治胃酸[8]。

1.2.2 對山楂的認識 山楂，性酸、甘、微溫，歸脾、胃、肝經。功效：消食化積、行氣散瘀。山楂可消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積。張秉成《成方便讀》：“山楂酸溫性緊，善消腥膻油膩之積，為克化之藥。”《本草綱目》：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛。”《日用本草》：“化食積，行結氣，健胃寬膈，消血痞氣塊。”這些均體現山楂強大的消食作用，尤其是消肉積[9]。

從五行生克理論角度認識山楂消肉積。五行生克是調節臟腑之間的平衡治法之一。《素問·五臟生成》曰：“是故多食咸，則脈凝泣而變色……此五味之所傷也”，提示五味偏盛引起臟腑之間平衡關系失調，如同有過之無不及。如酸入肝，脾主肉，其華在唇，《素問·五臟生成》：“脾之合，肉也；其榮，唇也。”多食酸，則肉胝而唇揭，此木克土也，“傷己所勝”。反之，告訴如何使用五行生克去調節已存在的偏盛，避免亢之害，達到平衡。《黃帝內經》又曰：“味歸形……味傷形……味濃則泄……”“甘生脾，脾生肉……甘傷肉，酸勝甘。”山楂味酸入肝屬木，肉歸脾屬土，山楂能消肉積，即木來克土也。生山楂消食力強，炒山楂性緩，刺激性減弱，且山楂炒香后香能醒脾，炒則暖土，更宜脾胃。因此胃腸積滯、食積不化導致泛酸，使積滯食物刺激胃壁細胞分泌胃酸，是機體的一種代償，若一味用制酸藥，雖一時無泛酸，但由于積滯食物還在，根本問題未解決，可刺激胃酸的分泌，引起癥狀反復。現代研究表明，食積反酸證多屬于功能性消化不良，單純抑酸治療，可能延緩胃對固體食物的排空[10]，停藥后胃酸再次分泌增多[11]。山楂有明顯的助消化、正性肌力、增強消化酶活性、改善胃腸蠕動[12]作用，使用山楂消除食積，直接針對病因，無食物刺激胃壁細胞分泌胃酸，則泛酸隨之好轉，用山楂治療食積型胃酸，這類似中醫通因通用，反映中醫治病求本之理，又有反治法特征，故命名酸因酸用。

1.2.3 禁忌 需注意脾胃虛弱而無積滯者或胃酸分泌過多者均慎用。陰虛、濕熱、消化道潰瘍病人不建議用山楂。山楂促進胃酸分泌，易加重消化道潰瘍，加重胃灼熱感。因此不可一概見酸即用酸，按照“謹守病機”，分析病人是否有食積，辨證求因，對癥下藥。否則可能加重病情，孫思邈《千金要方·大醫精誠第二》：“若盈而溢之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，熱而溫之，是重加其疾”提示值得注意。

2 例外情況

有一種酸不在此列，即風寒濕侵襲肌表，尤其是濕邪較甚，郁遏衛陽，閉塞腠理，留滯肌肉，痹阻經絡，經脈不通，引起肢體酸楚疼痛。此類應治以發汗祛濕解表等法，方用九味羌活湯、敗毒散、大羌活湯、羌活勝濕湯等，藥用辛溫發散之羌活、獨活、川芎、威靈仙、姜黃、蒼術等。并非用酸味藥收斂、消導、補益，如不可見通證概用通法。

3 反治法之延伸

吳偉教授認為，中醫講究取象比類，舉一反三，由酸因酸用之說可引申，如苦因苦用，苦入心，心火亢盛可有口苦之證；另外膽貯存膽汁，膽汁味苦，故有苦膽之名。《靈樞》：“膽者，足少陽也，是動則病口苦，……”若膽火內熾，膽汁上溢，也可出現口苦、嘔吐黃綠苦水，常用苦寒的黃連清心火，黃芩、龍膽草清肝膽之火，清心火亦可清肝膽之火，此乃母實瀉其子之理，因此口苦用苦寒藥清肝膽心經之火，苦因苦用。

“酸因酸用”之說前人未提，作為反治法補充，一是針對肝腎陰虛、腎精不足、陰陽兩虛證之腰膝酸軟、脛酸腿軟，用墨旱蓮、山茱萸、白芍、山藥、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜等酸性味藥物補之，以酸治酸。二是食積肉積、食滯胃脘證之噯腐吞酸，反酸燒心，用山楂消食化積，消除食積證泛酸之根源，以酸治酸。但風寒濕尤其是濕邪侵襲肌表，閉塞腠理，留滯肌肉，痹阻經絡，經脈不通，引起的肢體酸楚疼痛不在此列。

4 典型病例

病例[1]，男，52歲，2017年5月18日就診，主訴頭暈伴腰膝酸軟乏力1月余。病人訴2個月前曾不慎感冒發燒，自服退熱藥后好轉。1個多月前出現頭暈，腰膝酸軟，下肢乏力，有頭重腳輕感，偶有小腿抽筋，口干無口苦，偶有夜間盜汗，無惡寒發熱，無天旋地轉，無惡心嘔吐，納可，眠差，不易入睡，小便可，大便偏干，日一次。舌紅，太少，脈弦細。既往無高血壓等病史，未監測血壓。門診測血壓：152/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西醫診斷：高血壓1級、高危組；中醫診斷：眩暈、肝腎陰虛證。中醫以補益肝腎為法，方予補腎降壓方加減，吳偉教授善用補腎降壓方改善高血壓[13]，其中酸棗仁滋養肝血，斂汗安神，白芍、酒萸肉滋陰養血，補益肝腎，淮山補肺脾腎三臟之陰，益肺脾腎三臟之氣，墨旱蓮、女貞子取二至丸之意，滋陰補腎，淫羊藿、仙茅謂二仙湯，強筋壯骨，補益腎陽，量少藥輕，既防滋陰藥傷陽氣，在大堆補陰藥中又有陽中求陰之意，桑寄生補腎強身，且有良好降壓效果，地骨皮清虛熱，益母草活血、利水消腫，組方：酸棗仁20 g，白芍15 g，酒萸肉10 g，淮山30 g，五味子10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，益母草15 g，地骨皮15 g，共14劑，日1劑，水煎至250 mL服用。

2周后病人復診，訴頭暈較前好轉，腰膝酸軟乏力基本消失，睡眠、口干、盜汗等癥狀明顯好轉，未再出現小腿抽筋，大便正常，測血壓128/81 mmHg，效不更方，再予14劑，囑病人繼續服用，隔天1劑，水煎至250 mL服用。1個月后病人復診諸證皆愈。

病例[2]，女，51歲，2016年10月11日就診，訴胃脹反酸1周余。病人1周前飽食后明顯胃脹，繼而出現反酸噯氣，劍突下有堵悶感，胃脘部壓痛，口氣重，伴乏力，頭前額脹痛，自覺頭部昏沉欲睡，但睡眠質量不佳，惡食，小便偏黃，大便不調，1～2 d 1次，質爛臭穢，舌紅，苔淡黃厚膩，脈滑。自服達喜后癥狀胃酸稍有緩解，但不明顯。既往高脂血癥病史2年，未規律服藥治療。門診測血壓128/87 mmHg，總膽固醇6.5 mmol/L，三酰甘油4.73 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.11 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.42 mmol/L，血小板計數336×109/L。西醫診斷：消化不良、高脂血癥；中醫診斷：食積證、食滯胃脘 。中醫以消食導滯和胃為法，因血脂與痰濕相關[14]，故加燥濕化痰降濁藥，胃不和則寢不安，故以治胃為主，方擬山澤降脂方加減，吳偉教授善用山澤降脂方治療高脂血癥[15-16]，其中山楂、澤瀉為主要藥物，有消食利滯化濕、活血化瘀之功，荷葉、虎杖、決明子祛濕化濁；丹參、蒲黃、赤芍活血化瘀；陳皮燥濕化痰理氣，組方：山楂30 g，澤瀉30 g，荷葉30 g，丹參15 g，赤芍15 g，虎杖15 g，陳皮15 g，決明子15 g，蒲黃10 g。共14劑，日1劑，水煎至250 mL服用。

2周后病人復診，訴剛服第一股藥后感覺胃酸明顯，隨即感胃脘部脹悶減輕，后未再出現胃酸，睡眠較前好轉且復查總膽固醇5.64 mmol/L，三酰甘油4.43 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.68 mmol/L，血小板計數226×109/L。病人癥狀好轉，血脂較前降低，中藥守方同前，繼續服用。現病人規律于門診治療，病情穩定。