心臟康復中醫藥治療進展

董桂英，楊占達

心臟康復是指通過醫學評價、運動處方、心臟危險因素的干預以及健康教育使心血管疾病病人恢復一定的體力、心理和社會適應能力，減輕心血管疾病的心理和生理影響，減少病人再次發生心肌梗死和猝死的風險，并使病人通過活動和努力盡可能改善生活質量，提高其在社會中的價值[1]。中醫藥在心臟康復中亦可以發揮重要作用。中醫藥蘊含著豐富的養生康復學內容，在心臟康復過程中可以起到重要的作用。冠心病從發病到出現明顯癥狀經歷一個漫長的過程，其病機轉變經歷了一個由實轉虛的過程，支架植入的病人則經歷了急性缺血、梗死，其中醫病機一般為瘀血阻滯絡脈，導致氣血無以供養于心，證候表現一般為虛實夾雜為主，虛證以氣血虧虛為主，實證以瘀血、氣滯病機為主，后期康復階段主要為以虛為主，兼有血瘀。中醫“治未病”思想注重預防，亦注重既病防變；形神一體觀強調從整體上看待病人的狀態，不僅關注癥狀的改善、各項生理指標的恢復，更要關注其心理狀態、社會功能的恢復，并且中醫有一些切實可行、有效的方法，可以提高療效，使病人早日康復。

1 中醫心臟康復的主要原則

1.1 整體康復 中醫學講求整體觀念，中醫學認為人體五臟系統是一個整體，人與自然、社會亦為統一體。中醫在心臟康復的過程中同樣需要整體觀念指導，在恢復心臟功能時不要僅僅只關注心臟康復，還要關注心臟與其他臟腑之間的關系，在恢復心臟運動耐力的基礎上，注重脾主肌肉在心臟康復中的作用，注重肝主疏泄在情志方面與心主神明的結合。心五行屬火，心火易于過亢，需要腎水以滋養，同樣木生火，肝木亦需涵養，同時要注意天氣季節變化對心臟康復過程的影響等。

1.2 動靜結合 在中醫進行心臟康復的過程中，要注重形體的動和精神的靜相結合。中醫康復學講究動靜結合，中醫養生有“動以養生，靜以養神”之說，主張動靜結合形神共養，中國傳統運動形成了以動靜結合為理論基礎的運動形式[2]。靜，主要指精神上的寧靜，可以涵養心氣，其次包括形體活動的相對安靜狀態；動，主要指形體上的活動，具體運動形式包括散步、導引、按蹺、吐納、冥想以及五禽戲、肢體拍打、太極拳、八段錦和氣功，其運動功法可以活動筋骨，增強心氣，其舒緩柔和的節奏亦可放松心志，緩和疾病帶來的焦躁情緒。

1.3 形神共養 形體與精神是兩個密不可分的有機整體，在心臟康復的過程中形神共養更為重要。心者，君主之官，神明出焉，心主管人的神志，冠心病或心臟支架術后，病人的心臟都有不同程度的損傷，同時病人因為應激及疾病所導致諸多不良后果，如運動耐力下降、生活質量變差、工作能力下降等影響會造成心情、情緒上的波動，有可能發生焦慮、抑郁，所以，在康復過程中，不僅要重視形體的恢復，更要重視病人情緒的變化，及時進行心理調節及疏導。中醫理論有著豐富的五臟與情志關系的論述，如《素問》將五臟描述為“五神藏”：心神、肝魂、脾意、肺魄、腎志，五臟所主情緒為：心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲、腎在志為恐。五志在正常時在心的主導、肝的有序疏泄下有節有度的表現，當心氣虧虛、心血瘀阻非常嚴重時，心氣無法保證心臟的形體運行，自然無法主管情志，需要中醫運用情志療法音樂療法甚至中藥進行調整，以補氣活血、安神定志。

1.4 辨證康復 個性化治療在現代西方醫學是新興的熱點，中醫歷來講究辨證論治、個體化診療。冠心病雖為一大類，有其共性，但病人生活環境不同，體質有差異，每個人又有著共性，要堅持抓住共性的普遍規律，同時著重調整每位病人特殊體質的原則，針對病患本身進行方案的制定。如病人生活條件比較潮濕，在患有心臟病時同時兼有骨關節炎，在心臟康復過程中，病人教育要注重改善家居條件，囑其除濕保暖，并且推薦一些活動較緩和的功法練習，可以對病人的康復取得最大的效果。

2 心臟康復的中醫藥措施

2.1 內服中藥治療 中醫主要治療手段為內服湯劑治療，在心臟康復過程中發揮主要作用，并且可以綜合調理病人狀況。陳光瑞等[3]通過體質分析主要分為氣虛血瘀、陽虛、痰濕3種類型，氣虛血瘀型以補陽還五湯加減，陽虛型以金匱腎氣丸加味，痰濕型以瓜蔞薤白半夏湯加味，結合針灸、刮痧療法，綜合治療心肌梗死經皮冠狀動脈介入(PCI)術后病人，結果顯示治療組病人在生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、精神健康等方面都有明顯改善，表明中醫藥在心臟康復治療中有著比較好的改善病人癥狀及疾病預后的作用。國家名老中醫郭維琴教授自擬軟堅通脈湯(黨參15 g，生黃芪20 g，丹參20 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，莪術10 g 等)用于PCI術后Ⅲ期康復過程，與對照組相比，中藥組可明顯提高病人體力情況、改善病情，病人生活質量明顯提高，取得良好效果[4]。李海霞[5]認為中醫進行心臟康復的治療目的在于扶陽，冠心病一般認為乃本虛標實之證，其本虛常表現為心陽虛衰，標實常為痰濁、瘀血等。運用扶陽方劑如真武湯治療冠心病，運用大劑姜附治療心力衰竭等。鄧鐵濤教授認為氣虛血瘀為PCI術后的主要病機，運用自創之通冠膠囊(黃芪、丹參、水蛭、冰片)治療，取得滿意效果[6]。

2.2 膏方的應用 膏方為中醫傳統劑型的重要組成部分。膏方，又稱膏滋，是中醫師根據中醫辨證理論，根據病人情況對病人處方，將中藥飲片反復煎煮，去渣取汁，加入滋補類藥材及蜂蜜等輔料，濃縮收膏而成的劑型[7]。冠心病及心力衰竭的形成及發展為漫長的過程，并且在后期恢復過程中需要細心維護，中醫膏方具有口服方便、滋補力強、藥效緩和、綜合調理、一人一方的諸多優點，在心臟康復領域也有廣泛的應用。王劍[8]在治療冠心病不穩定型心絞痛的過程中，運用自擬養心通脈膏方[人參100 g，黃芪300 g，炒白術200 g，丹參200 g，當歸100 g，赤芍60 g，白芍60 g，川芎60 g，柴胡60 g，枳殼60 g，桃仁100 g，紅花100 g，郁金80 g，栝樓100 g，薤白100 g，制半夏100 g，枳實60 g，桂枝100 g，麥冬100 g，生地黃150 g，熟地黃150 g，遠志60 g，茯神150 g，酸棗仁100 g，柏子仁100 g，生山楂300 g，三七粉60 g (兌入)、蘇木30 g，玄參100 g，元胡60 g，檀香50 g，砂仁60 g (后煎兌入)，甘草60 g，大棗150 g，生姜100 g，阿膠100 g(烊化兌入)]治療冠心病心絞痛，病人心絞痛癥狀基本消失，心電圖改善也很明顯。陳峰等[9]治療穩定型心絞痛，運用自擬寧心止痛方膏方(黃芪、丹參、黨參、五味子、川芎、元胡、木香、生甘草等)治療，觀察組與對照組中醫證候積分比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組心電圖治療總有效率(83.3%)優于對照組。李華[10]在對心力衰竭病人進行治療時，在基礎西醫治療基礎上，加用益氣強心膏方(黃芪450 g，茯苓200 g，附子90 g，生曬參150 g，葶藶子150 g，澤瀉180 g，水蛭120 g，丹參150 g，紅花150 g，玉竹120 g，蜈蚣90 g，陳皮200 g，桂枝120 g，阿膠200 g，冰片3 g，麝香3 g)辨證加減濃縮收膏，應用后病人左室射血分數(LVEF)較對照組明顯提高(P<0.05)。

2.3 中醫膳食調理 中醫藥膳是指在中醫理論指導下，根據病人體質及食物的寒熱偏性，進行針對性膳食方案的制定及調整。中藥的起源來自食物，藥食同源，食物亦有其偏性，但因其大都為甘味，偏性柔和，故而成為食物。冠心病的二級預防非常重要，心臟康復的主要干預階段即冠心病后期已然發生了冠狀動脈粥樣硬化，預防其進一步進展，在這一階段，運用飲食調養，尤其是中醫藥膳進行調理尤為重要。王亞娟[11]針對冠心病不同證型制定不同的飲食方案，①心血瘀阻證：活血化瘀，通脈止痛。可選香菇桃仁湯、葛參山楂湯、山楂煮瘦肉、毛冬青煲豬蹄等，紅糖小米粥、紅花檀香茶、菊楂決明飲、銀杏葉代茶飲。②氣滯心胸證：疏肝理氣，活血通絡。用陳皮薏苡仁粥、洋蔥米飯等。③痰濁內阻證：益氣化痰。用四味飲、三仁湯、烏梅燒排骨、糖醋蒜。④寒凝心脈證：辛溫散寒，宣通心陽。用艾葉煮雞蛋、薤白粥、羊肉餃子等。⑤氣陰兩虛：益氣養陰，活血通脈。生脈散、西洋參燉雞、山藥面條、玉米粥、海帶綠豆湯、黃芪燉豬肚、黑木耳炒肉、蓮子燉豬肚。⑥心腎陰虛證：滋陰清火，養心和絡。首烏黑豆湯、海帶綠豆湯、苦丁茶等。⑦心腎陽虛證：溫補陽氣，振奮心陽。生脈飲，用姜桂雞、燒茄子、山藥炒瘦肉等。

2.4 中醫傳統五音療法 中國傳統五音角、徵、宮、商、羽與五行相互配屬，在心臟康復中具有重要作用。進行五音療法的益處在于運用音樂調節情志，無須藥物治療，避免了藥物對人體的不良反應。五音療法在進行辨證論治的過程中，心五行屬火，五音屬徵，心病者選徵音，可益氣養心，對心陽不足、心氣虛病人有益。根據五行相生相克的原理，心氣虛者，可配合舒暢調達的角音，以木生火，補益心氣；心火亢盛者，可配合羽音，以水克火，制約心火過旺。心虛膽怯證，可配合角音，角音通于肝，肝膽互為表里，肝為心母，亦可寧心益膽；心腎不交型，選徵音外，可配合羽音，羽音通于腎，可滋養腎陰，所謂“壯水之主，以制陽光”，可交通心腎、使水火既濟；心肝火旺證，可配合角音，其氣通于肝，其性條達，可宣暢氣機，能調暢情志；心脾兩虛證可配合宮音，宮音通于脾，健運脾胃，補養脾氣，且心為脾母，使母子同補。并且可以根據病人體質進行音樂辨證，氣郁體質者適合多聽角音和徵音，角音入肝，能疏肝理氣；徵音入心，振奮心陽。氣虛體質者適合多聽宮音、商音、徵音，陰虛體質適合多聽羽音、商音，陽虛體質者多聽徵音，振奮陽氣。血瘀體質適合多聽角音、徵音，痰濕體質適合多聽宮音，濕熱體質適合多聽宮音、羽音，宮音入脾，健脾化濕；羽音入腎，滋陰清熱。特稟體質主要包括過敏體質、遺傳病體質、胎傳體質等，適合多聽宮音、商音。宮音入脾、商音入肺，脾主四肢肌肉，肺主皮毛，內外兼顧，提高機體的適應性[12]。

2.5 中醫外治法 中醫外治法在中醫整體觀念及辨證論治的基礎上，通過人體體表、孔竅、穴位給予不同制劑的藥物或者物理治療的方法，在多環節發揮效能，具有療效確切、使用安全、不良反應小等優點，適用于心臟康復的Ⅰ～Ⅲ期。中醫外治的方法有整體治療、皮膚官竅黏膜治療、經絡腧穴治療等。整體治療是指以人整體為對象進行治療，主要有導引、體育療法、音樂療法等。皮膚、官竅黏膜治療是指藥物通過皮膚、官竅黏膜吸收進入局部或者機體循環系統起治療作用的方法，如敷貼療法、熏洗療法等。經絡、腧穴治療是指藥物、手法、器械從外施于經絡、腧穴起效的治療方法，如推拿、艾灸療法等。中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會推薦經穴體外反搏療法、熏洗療法、沐足療法、耳壓療法、針灸療法、推拿療法、導引技術等十多種中醫外治技術，形成了中醫外治技術在心臟康復中應用的專家建議，并希望在應用中不斷完善[13]。經穴體外反搏療法是以中醫經絡理論為指導，將中藥顆粒(或替代品)置于豐隆、足三里等穴位，借助體外反搏袖套氣囊，通過心電反饋，對穴位進行有效刺激，以達到舒通氣血、化瘀通絡目的的一種外治療法。熏洗療法是以中醫藥基本理論為指導，將藥物煮煎后，先用蒸汽熏蒸，再用藥液在全身或局部進行敷洗的治療方法。該療法借助于熱力與藥力，達到疏通腠理、散風除濕、透達筋骨、活血理氣的作用。沐足療法是根據中醫辨證論治理論，將藥物煎煮成液或制成浸液后，通過浸泡雙足、按摩足部穴位等方法刺激神經末梢，改善血液循環，從而達到防病治病、強身健體作用的治療方法。耳壓療法是將藥 籽貼敷耳穴，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生酸、麻、脹、痛等刺激效應，以達到治療作用的方法。中藥穴位貼敷療法是將中藥或中藥提取物與適當基質和(或)透皮吸收促進劑混合后，制成敷貼劑，貼敷于人體俞穴上，利用其藥物對穴位的刺激作用和中藥的藥理作用來治療疾病的無創穴位刺激療法。中藥熱奄包療法是將加熱好的中藥藥包置于身體的患病部位或身體的某一特定位置(如穴位上)。通過奄包的熱蒸氣使局部的毛細血管擴張，血液循環加速，達到溫經通絡、調和氣血、祛濕驅寒的一種外治方法。另有針灸、推拿、平衡火罐療法等傳統方法，以利于病人心臟康復。

3 小 結

中醫藥在預防疾病發作、改善疾病預后、提高生活質量方面有著明確的療效，而中醫古籍中蘊含著更為豐富的中醫養生防病知識，需要不斷挖掘，并結合現代社會的特點進行實踐和改進。