腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌

張成武

原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤，據2018年全球腫瘤流行病統計數據最新統計，發病率全球范圍內居惡性腫瘤第6位，腫瘤死因第4位，每年新發病例數約84萬，病死病例78萬左右[1]。目前肝切除、肝移植及小肝癌射頻消融是原發性肝癌患者獲治愈可能的治療手段，其中以肝臟切除術為首選方法。1991年Reich報道了世界上首例腹腔鏡下肝腫塊切除術，隨著手術器械的不斷更新、手術經驗的不斷積累以及外科理念的更新，腹腔鏡肝臟切除術已日趨成熟，并在臨床上得到廣泛應用，近年來手術例數呈指數增長。與開腹肝切除術相比較，腹腔鏡肝切除術具有術中出血少、術后并發癥發生率低、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢，并具有良好的美容效果[2-5]。然而，腹腔鏡肝臟切除術治療原發性肝癌的手術安全性及腫瘤學效果曾存在爭議。1995年腹腔鏡肝切除術首次應用于原發性肝癌的治療，2008年第1屆國際腹腔鏡肝切除術專家共識會議肯定了腹腔鏡肝切除術在治療直徑＜5cm、位于肝外周部位肝癌的安全性、可行性，且不影響腫瘤預后[3]。此后眾多文獻顯示，腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌具有良好的圍手術期優勢，且腫瘤手術切緣、術后復發率、總體生存率及無瘤生存率均與開腹手術相近甚至優于開腹手術[6-7]。2016年一項9 000多例腹腔鏡肝臟切除術的全球研究顯示，腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性腫瘤的患者占總例數的65%左右[5]；近期一項病例數超過5 000例的傾向評分研究，進一步肯定了腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌具有更優的近期和遠期療效[7]。現筆者就腹腔鏡肝切除術治療巨大肝癌、困難部位的肝癌、合并肝硬化的肝癌及復發性肝癌等的近期和遠期療效作一述評。

1 巨大肝癌的腹腔鏡肝切除術

直徑＞5cm、特別是＞10cm的肝癌，因腫瘤體積巨大占據有限的操作空間、腫瘤對鄰近重要肝內外管道的推移和侵潤改變了正常的解剖關系，以及需要施行的大范圍肝切除術，使得巨大肝癌患者腹腔鏡肝切除的手術復雜性和風險顯著增加。臨床實踐證明，隨著腹腔鏡技術的提高和經驗的積累，腫瘤大小及肝切除范圍已不再是腹腔鏡肝切除術的禁忌證。有學者總結分析172例原發性肝癌行腹腔鏡肝切除術的臨床資料，按腫瘤直徑分為＜3cm、3~5cm及＞5cm 3組，結果顯示大范圍肝切除的比例隨著腫瘤增大明顯增加（分別為1.2%、9.8%及31.6%），直徑＞5cm組的患者中轉開腹率、肝門阻斷時間、術中出血量及術后住院時間明顯增加，但3組患者術后并發癥發生率、手術病死率及遠期腫瘤學療效比較差異均無統計學意義，因此該學者認為腫瘤大小并不影響腹腔鏡肝切除術的療效[8]。新近研究表明，與開腹手術相比較，腹腔鏡大范圍肝切除術手術時間相對較長，但術中出血、術后并發癥發生率及住院時間顯著減少，而兩者手術切緣及術后生存率差異無統計學意義[9]。雖然巨大肝癌腹腔鏡手術切除需要更精細的肝門管道解剖處理及更長時間的肝實質離斷，但腹腔鏡手術由于氣腹壓力作用和放大視野下的精細操作，使得術中出血更少。文獻報道，與傳統半肝切除術相比較，前入路半肝切除術具有術中出血少、手術時間短、術后并發癥少、腫瘤復發率低等優勢。筆者采用腹腔鏡前入路右半肝切除術治療右肝巨大肝癌，無中轉開腹，手術切緣均陰性，與文獻報道常規病例腹腔鏡右半肝切除術的臨床結果相近，提示在腹腔鏡肝切除術經驗豐富的中心，腹腔鏡前入路右半肝切除術治療巨大右肝癌是安全可行的[10]。

研究表明，中轉開腹率與腫瘤大小及肝臟切除范圍密切相關。Cauchy等[11]報道，腹腔鏡大范圍肝切除術的患者中，腫瘤直徑＞10cm的中轉開腹率顯著升高。另外，因術中出血等不良事件而緊急中轉開腹的患者與因術中意外發現如致密粘連、手術進展困難等情況中轉開腹的患者相比較，其圍手術期結果明顯較差，提示當手術困難時，早期、主動的中轉開腹對患者更有利，且不應被視為手術失敗。Stiles等[12]就行腹腔鏡肝切除術時，非計劃中轉開腹對原發性肝癌患者遠期預后的影響進行研究，結果發現腫瘤大小是中轉開腹最重要的預測因素，中轉開腹患者的住院時間明顯較長，再次住院率明顯較高，術后總體生存率顯著較低；其中腹腔鏡大范圍肝切除術患者非計劃中轉開腹的預后更差，而對腹腔鏡小范圍肝切除術患者預后無明顯不良影響。提示對腫瘤巨大的肝癌患者選擇行腹腔鏡大范圍肝切除術時應慎重，需要充分考慮手術復雜程度及術者的經驗和技術水平，以盡量避免非計劃中轉開腹。

部分巨大肝癌患者因大范圍肝臟切除術后剩余肝體積（FLR）不足而不能及時手術切除。術前通過采用門靜脈栓塞術（PVE）、聯合肝臟隔斷和門靜脈結扎的2步肝切除術（ALPPS）等措施可在較短時間內有效增加FLR，使得患者獲得2期肝切除術機會，即計劃性肝切除術[13]。有文獻報道采用經肝動脈栓塞化療（TACE）聯合PVE實施計劃性肝切除術治療肝癌，具有在控制腫瘤的同時協同促進FLR增生的效果，改善預后[14]。TACE聯合PVE計劃性腹腔鏡肝切除術既擴大肝切除術的適應證、提高手術安全性，又充分發揮微創的特點，不僅能改善近期療效，也可提高患者的遠期生存率。術前TACE及PVE將致肝周及第1肝門局部的炎癥粘連及肝葉增生-萎縮從而導致解剖結構的改變，肝實質的離斷也相對困難，因此PVE或聯合TACE后計劃性肝切除術的手術復雜性和風險明顯增加。目前有關計劃性腹腔鏡肝切除術的文獻報道十分少見。Goumard等[14]比較分析TACE序貫PVE后行腹腔鏡和開腹右半肝切除術的肝癌患者臨床資料，結果顯示腹腔鏡右半肝切除術的中轉率為25%，術后并發癥發生率及住院時間明顯低于開腹組。筆者總結分析8例原發性肝癌患者TACE聯合PVE后均成功實施腹腔鏡右半肝切除術，無中轉開腹，術后無嚴重并發癥發生，初步提示計劃性腹腔鏡肝臟切除術是安全可行的。然而，術中出血量及手術時間較常規腹腔鏡右半肝切除術增加，這與文獻報道基本一致。術前PVE時盡量遠離門靜脈右支主干以減少肝門部炎癥且術中應用腔鏡超聲及熒光導航技術確定肝實質離斷平面將有助于計劃性腹腔鏡右半肝切除術的順利實施。

2 困難部位肝癌的腹腔鏡肝切除術

由于常規腹腔鏡由下而上的“尾側”視角以及胸廓肋骨對穿刺套管布孔位置的影響，導致位于肝臟后上肝段（S1、4a、7、8）的肝癌手術切除時常存在手術視野阻擋、手術器械難以抵達、手術切緣難以把握及術中出血難以控制等問題，這些肝段屬于腹腔鏡處理的困難部位，既往被認為是腹腔鏡肝臟切除術的相對禁忌證。對于無肝硬化或肝臟儲備功能良好的患者，位于困難部位的肝癌可采用腹腔鏡半肝切除或右后葉切除術以降低手術難度，但對合并肝硬化患者，則需要行保留肝實質的腹腔鏡局部肝切除術以策安全。臨床研究表明，通過優化手術策略、合理選擇手術入路、聯合使用超聲吸引刀（CUSA）和超聲刀等斷肝器械、利用腹腔鏡術中超聲和近紅外線吲哚氰綠（ICG）術中熒光顯像的導航技術，可顯著改善腹腔鏡困難部位肝切除手術的安全性和可操作性。已有許多臨床研究證實腹腔鏡困難部位腫瘤肝切除術是安全可行的。有學者報道，與肝臟其它部位腫瘤腹腔鏡手術切除相比較，雖然困難部位肝癌腹腔鏡切除手術時間相對較長、術中出血量較大和中轉開腹率較高，但兩者術后并發癥發生率和住院時間均并無統計學差異[15]。

筆者總結分析近40例困難部位肝癌腹腔鏡肝切除術，無中轉開腹，手術時間、術中出血量、腫瘤手術切緣、術后并發癥發生率與其它部位治療相比較差異均無統計學意義，并具有相似的遠期腫瘤學效果。對于S7、8段的肝癌，筆者采用的“右后手術入路”可獲得良好的腹腔鏡手術視野，術中通過腹腔鏡超聲了解腫瘤位置及確定切除范圍后，肝實質離斷時采用ICG熒光實時導航以確保足夠的手術切緣[16]。初步提示在腹腔鏡肝切除經驗豐富的中心，腹腔鏡困難部位的肝癌肝切除是安全可行的。

3 合并肝硬化肝癌的腹腔鏡肝切除術

文獻報道70%~80%的原發性肝癌患者合并肝硬化，近期的多個指南均推薦肝硬化早期肝癌患者首選肝切除治療[1]。麻醉和手術應激反應、肝切除術后肝功能損害將可能導致肝硬化患者肝臟切除術后出現肝功能衰竭，而肝功能衰竭是患者術后死亡的主要原因。腹腔鏡手術所具有的“微創”特性能減少手術引起的全身應激反應，而腹腔鏡下肝臟切除的“尾側”入路，手術時可不離斷肝圓韌帶，對肝周靜脈側支循環及腹壁結構的破壞明顯減少，將大大減少術后頑固性腹水和肝功能衰竭的發生。腹腔鏡手術的另一優勢是術后腹腔粘連輕，可明顯減輕肝切除術后需要肝移植患者的手術風險。研究表明，與開腹手術相比較，輕度肝硬化患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率和住院時間明顯減少，圍手術期病死率、遠期總體生存率及無瘤生存率無明顯差異[17]。Beard等[18]比較輕度肝硬化和中重度肝硬化原發性肝癌患者腹腔鏡肝臟切除術的手術預后，顯示兩者術中出血量、手術中轉率、R0切除率、住院時間、圍手術期并發癥發生率及病死率均相似，輕度肝硬化患者的遠期生存率略高但差異無統計學意義，說明在高度選擇的晚期肝硬化患者，腹腔鏡肝切除術因其更小的創傷而安全性更高，甚至有學者認為，腹腔鏡肝切除術有可能使肝硬化肝癌患者的手術適應證有所擴大。

由于中重度肝硬化患者肝臟質地硬、門靜脈高壓癥合并肝周靜脈側支形成，使手術難度和術中出血的風險顯著增加，此類患者的腹腔鏡肝臟切除應僅限于有豐富經驗的中心開展以策安全。且對于腫瘤位于肝臟表面、遠離大血管、僅行局部切除的患者，通常不需要大范圍游離肝臟或阻斷肝血流即可完成手術。肝實質離斷前采用射頻或微波消融等預止血措施可減少術中出血，有學者認為超聲刀斷肝較結扎束血管閉合系統（Ligasure）可能更有優勢[18]。

4 腹腔鏡肝切除術治療復發性肝癌

原發性肝癌切除術后的5年復發率約40%~60%，目前手術切除仍是復發性肝癌的首選治療手段。文獻報道7%~30%的復發性肝癌患者再次行肝切除術，其術后5年生存率為25%~87%[19]。復發性肝癌再次肝切除術的復雜性在于前次手術導致的腹腔廣泛粘連，以及肝切除術后肝臟萎縮/增生引起的解剖結構和關系的改變。眾所周知，腹腔鏡肝臟切除術的復雜性與既往手術史密切相關，文獻資料也表明腹腔鏡再次肝臟切除術手術時間相對較長[20]。近年來有學者針對腹腔鏡再次肝臟切除術治療復發性肝癌進行研究，發現不論首次肝切除術式、手術次數、復發瘤數目及位置如何，腹腔鏡再次肝切除術均安全可行，并取得較好療效[20-21]。Machairas等[21]報道，腹腔鏡再次肝切除術的中轉開腹率約為4%，與開腹再次手術相比較，腹腔鏡再次肝切除術具有術中出血少、術后住院時間短、術后并發癥發生率低等優勢，并具有相似的腫瘤學治療效果。Goh等[20]采用配對評估分析的方法，分別比較腹腔鏡與開腹再次肝切除術治療復發性肝癌、以及腹腔鏡再次肝切除術與首次腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌的圍手術期療效，結果顯示，與開腹再手術相比較，腹腔鏡再次肝切除術雖然手術時間較長，但術后住院時間明顯較短，術后無瘤生存率顯著提高；同樣的，除手術時間腹腔鏡再次肝切除術較長外，其它圍手術期結果與首次腹腔鏡肝切除術相似。

腹腔鏡的氣腹環境和放大手術視野使得腹腔粘連的松解比開腹手術更加精細和簡便，而腹腔鏡肝臟切除手術相對開腹再次手術而言分離粘連的范圍較小，可較好地保留肝周的靜脈和淋巴回流側支，因此手術并發癥發生率相對較低。近年來本中心也成功開展對復發性肝癌行腹腔鏡再次肝切除術，其中有數例患者既往有多次肝切除術病史，均無中轉開腹，術后并發癥發生率與初次腹腔鏡手術差異無統計學意義。由于再次手術的復雜性，術前詳細了解既往手術方式、術前周密的肝功能評估和影像學檢查對制定合理的手術策略十分關鍵，手術時選擇適當的穿刺套管布孔、借助術中超聲和ICG熒光導航技術將大大有利于手術的順利完成。

5 小結與展望

微創和精準是肝臟外科發展的主要方向，腹腔鏡肝臟切除術近30年來已得到快速發展，技術日趨成熟并越來越多地應用于原發性肝癌的治療，其安全性、可行性及較好的近期療效也已被廣泛認可，但腫瘤學療效尚待更多的大樣本、多中心和更高循證醫學證據水平的臨床研究。腹腔鏡肝臟切除術的普及推廣有賴于建立良好的手術培訓系統和有效的手術難度評估系統。隨著腹腔鏡肝切除術經驗的不斷積累，外科理念的更新和高科技腹腔鏡器械設備如可彎曲3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及術中影像融合實時導航技術等應用，腹腔鏡肝臟切除術治療原發性肝癌的手術指證將有可能進一步擴展，手術更加精準而安全。