益氣法治療圍生期心肌病1例報道

李 冬，李 巖，林 謙

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)以急性心力衰竭起病或出現擴張型心肌病樣改變，是心力衰竭的一個特殊類型。此類病人既往無基礎性心臟病，妊娠及產后循環血量、激素的急劇變化可能是此類疾病的病因。林謙教授師從著名中西醫結合學家廖家楨先生，從事中醫臨床、科研、教學20余年，繼承了廖先生的氣血學說，運用益氣活血法治療心內科疾病，每有確效，臨床經驗豐富。筆者有幸從師侍診，獲益匪淺，現將林謙教授應用益氣法治療圍生期心肌病驗案1例報道如下。本案病人圍生期心肌病診斷明確，經單純西藥治療效果不佳，林謙教授以益氣法為主治療4月余，療效顯著。

1 資 料

病人，女，30歲。于2017年2月11日至中國醫學科學院阜外心血管病醫院急診室就診，診斷“圍生期心肌病、心臟擴大、心功能4級”，2月12日收住阜外醫院ICU，2月12日至26日于ICU住院治療，出院診斷為“圍生期心肌病、心臟擴大、心律失常(竇性心動過速)、心功能3級、高脂血癥”。2月20日胸片示兩肺淤血，肺動脈段凸出，左室明顯增大；2月23日心臟超聲示：左心功能明顯減低，左心房內徑(LA)39 mm，左心室內徑(LV)59 mm，左室射血分數(LVEF)30%。出院時服藥情況：螺內酯片20 mg，每日1次；呋塞米片40 mg，隔日1次(單日服)；托拉塞米片20 mg，隔日1次(雙日服)；氯化鉀緩釋片1.0 g，每日3次；地高辛片0.125 g，每日1次；卡維地洛片12.5 mg，每日2次；輔酶Q10片10 mg，每日3次；鹽酸曲美他嗪片20 mg，每日3次；復合維生素B片，2片，每日3次。

2017年3月4日初診，來診時自覺胸悶，疲乏，無法正常生活工作；時有心前區刺痛，無喘憋，納眠、二便可；血壓104/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次/min，律齊。舌質暗紅，苔薄白，脈細。診為胸痹，辨證為氣虛血瘀。治法：益氣活血。處方：太子參30 g，生黃芪30 g，當歸10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，益母草15 g，豬茯苓各15 g，澤蘭瀉各15 g，郁金10 g，磁石30 g先下，遠志10 g，生山楂30 g；7劑水煎服日二次。1周后復診，諸證減輕。治法不變，處方：黨參15 g，生黃芪50 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黃10 g，磁石30 g先下，遠志10 g，郁金10 g。7劑水煎服日2次。2017年4月1日復診，訴活動后仍有胸悶、左肩部酸痛，疲乏減輕，畏寒。納眠、二便可；舌質淡紅，苔薄白，脈細。3月29日復查心臟超聲：左室正常高限伴收縮功能減低，LA 18 mm，LV 52 mm，LVEF 36.5%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，薤白10 g，姜黃10 g，桂枝10 g，赤白芍各15 g，葛根15 g，磁石30 g先下，遠志10 g，郁金10 g，補骨脂10 g，山萸肉10 g。10劑水煎服日2次。

2017年5月13日復診，胸悶、疲乏感消失，納眠可，二便調，偶有背部緊縮感，無其他明顯不適；血壓80/55 mmHg，心率85次/min，律齊；舌質暗紅，苔薄白，脈細。4月30日超聲心動圖示：LA 26 mm，LV 50 mm，LVEF 48%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，益母草15 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g(先下)，遠志10 g，郁金10 g，砂仁6 g后下。14劑水煎服日2次。

上方加減治療兩月余。2017年7月27日復診，諸證悉除；血壓95/70 mmHg，心率84次/min，律齊；舌尖紅，苔薄白，脈細。7月9日阜外醫院復查超聲心動：LVEF 61%。處方：黨參15 g，生黃芪60 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，姜黃10 g，桂枝6 g，赤白芍各15 g，炙甘草10 g，葛根30 g，磁石30 g先下，遠志10 g。14劑水煎服。余以上方加減鞏固治療，病人生活、工作如常人。

2 討 論

2.1 PPCM的定義 PPCM以急性心力衰竭起病或出現擴張型心肌病樣改變，發病時間局限在妊娠最后3個月或產后5個月內，既往無心血管系統疾病史，這種特殊的心臟疾病稱為圍生期心肌病[1]，其診斷標準目前傾向于下列3條[2]：①臨床于妊娠最后1個月或分娩后5個月內出現心力衰竭；②上述心力衰竭病人無確切病因；③妊娠延至分娩前1個月仍未能顯示其存在基礎心臟病變；④超聲心動圖顯示LVEF或平均短縮率降低，并符合左心室收縮功能不全(LVEF<45%)。PPCM對于孕產婦的生存及生活質量的危害是巨大的，同時，也是產科、心內科及ICU重癥監護等各學科領域共同關注的重要問題之一。

2.2 PPCM的診斷 1971年Demakis等首次定義PPCM及其診斷標準：在既往無基礎性心臟病和明確心力衰竭病因基礎上，妊娠最后3個月或產后5個月內出現心功能不全，且超聲心動圖提示左室心功能不全[2]。2017年歐洲心臟病學會(ESC)定義本病：①PPCM為妊娠晚期或產后出現心功能不全的特發性心肌病；②主要表現為左室收縮功能障礙所致的心功能不全；③LVEF<45%，伴或不伴左室擴張；④無引起心力衰竭的其他疾病。中國PPCM診斷標準在發病時間上存在一定差異，發病時間定為妊娠最后3個月或產后5個月內，余與國際標準相似。

2.3 PPCM的治療 PPCM與其他心力衰竭的常規治療基本相同。圍生期心肌病的急性期治療應給予吸氧、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等[3]。給予藥物治療時必須充分考慮到這些藥物在妊娠和哺乳期的安全性并嚴密監測可能發生的不良反應。利尿劑可以有效減少血容量，減輕心臟負荷，緩解肺淤血和肺水腫及周圍組織水腫。同時在妊娠和哺乳過程中應用氫氯噻嗪和呋塞米是安全的，而過度利尿會導致子宮供血不足和孕婦代謝性酸中毒[4]，因此大量使用利尿劑需監測血壓、動脈血氣分析，必要時監測中心靜脈壓。螺內酯目前缺少其安全性的循證證據，建議妊娠期PPCM病人慎用。洋地黃類強心藥地高辛在孕期使用是安全的[5]，孕產婦地高辛敏感性較高，易出現洋地黃中毒，需監測地高辛濃度。PPCM伴血壓偏低者應首選多巴胺、多巴酚丁胺等非洋地黃類藥物。硝酸甘油在妊娠期心力衰竭中被廣泛使用。硝普鈉代謝產物硫酸鹽和氰化物可在胎兒體內積聚[6]，因此妊娠期PPCM病人應慎用。非洛地平和氨氯地平兩種鈣離子拮抗劑可用于心力衰竭治療，但會伴有子宮灌注不足，妊娠期應慎用[7]。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)可拮抗神經內分泌，控制心室重構[8]，但二者對胎兒有致畸作用，且增加新生兒無尿性腎衰竭及死亡風險，禁用于妊娠期。β-受體阻滯劑相對安全，但不建議孕期長期服用。

2.4 PPCM的預后 多數PPCM病人經系統抗心力衰竭治療后癥狀可明顯緩解，經系統治療后30%的PPCM病人可完全治愈[9]，其預后好于其他類型心肌病。大部分PPCM病人在產后3～6個月恢復左室收縮功能。其預后受多因素影響，如左室收縮功能、心功能分級、多胎妊娠、種族等，但主要與發病時左室收縮功能相關。出院后應在產后6周和6個月，此后每年進行超聲心動檢查以監測疾病有無進展[10]。

2.5 PPCM的中醫治療 林謙教授認為：“心者生之本，神之變也”“心為五臟六腑之大主”，主陽氣，主血脈，心氣旺盛則可鼓動血液在脈管中周流不息，以供養五臟六腑、四肢百骸，則精神充沛，精力旺盛；心氣不足，則鼓動無力，五臟六腑失其所養，則臟腑組織機能減退，故出現疲乏無力，少氣、懶言、精神不振等癥狀。在心氣虛證治療中強調氣對血的推動作用，通過補益心氣，使其恢復帥血運行之功能。中醫學認為PPCM根據病人主訴癥狀不同，可歸屬胸痹、喘證、心悸、水腫等范疇，病位在心，可累及肺、脾、腎三臟，病機主要為心氣虛，運血無力，心血瘀阻，脾腎陽氣不足，運化失司，水飲凌心射肺，發為本病。妊娠期間母體生理變化主要是臟腑、經絡的陰血下注沖任，以養胎元。該病人年過四七之數，素體虛弱，心氣不足，加之胎兒消耗，氣虛更甚；氣虛推動不利，肢體失于濡養故見疲乏，帥血不利，停而為瘀，痹阻胸中陽氣，胸陽不振，發為胸痹之病。舌為心之苗，心血瘀滯故見舌質暗紅；心氣推動無力故脈細。西醫學認為PPCM血流動力學改變：妊娠狀態下，雌激素、醛固酮等血清水平升高，可引起鈉水潴留，使妊娠期血容量明顯升高。分娩時子宮收縮可使大量血液進入循環系統，使血容量進一步增加，且分娩過程中屏氣用力，可使心排血量及肺動脈壓力升高，同時產后子宮迅速回縮，腹內壓迅速下降，血竇中大量血液及下腔靜脈血液回流進入心臟，整體血容量于產后再次升高。妊娠末期及分娩后血容量均升高，且產后升高明顯，因此產后心臟前負荷的明顯升高更容易出現心力衰竭。本案中病人產后出現心力衰竭癥狀，結合超聲心動及既往病史，PPCM診斷明確。

治療方面，本病人外院治療應用大量利尿劑、強心藥、β受體阻滯劑及改善心肌能量代謝藥物，并于ICU治療后心功能由治療前的Ⅳ級略有改善，但心臟大小、射血分數等超聲心動指標及癥狀改善不明顯，因而在原有治療基礎上加用中醫治療。重用黃芪、太子參、黨參等益氣藥物為君藥補益心氣，以當歸、丹參、赤芍、川芎等養血活血藥物為臣藥，佐以茯苓、白術等健脾行氣藥物使補而不滯，根據癥狀加用磁石、遠志等藥物安神養心，共奏益氣活血之功。大量臨床研究已經證實，黃芪、黨參等補氣藥物可以通過調節心肌細胞肌漿網鈣轉運提高心肌收縮力，通過調節心肌能量代謝物質含量及能量物質轉運方式改善心肌細胞能量代謝，最終治療心力衰竭。

林謙教授指出，圍生期心肌病是心力衰竭中一個特殊的類型，臨床更常見到的高血壓、心律失常、冠心病引起的各種心臟擴大及特發擴張型心肌病，或伴有心功能不全癥狀的病人，通過益氣活血治療均能起到明顯緩解癥狀、改善心功能、提高生活質量的效果。心氣虛證的著名中西醫結合學家廖家楨教授在德國期間就曾應用大劑量補氣藥物成功治療一位嚴重心力衰竭等待心臟移植的病人。中醫治療關鍵在于辨證論治，辨證準確，選方得當，效如桴鼓。