中西醫結合治療淀粉樣變心肌病1例

徐 慧，肖玉娟，馮 潤，顧 煥

淀粉樣變性是由多種原因造成的淀粉樣物在體內各臟器細胞間的沉積，可累及腎臟、心臟、神經系統、皮膚和關節等，其發病率為1/10萬[1]。當心室、心房、外周及冠狀動脈血管、瓣膜和傳導系統受累時，心臟結構及功能均受到影響，稱為淀粉樣變心肌病(CA)。CA較為少見，早期診斷較困難，漏診率和誤診率較高，預后較差。現將臨床中西結合治療CA 1例報道如下。

1 資 料

病人，男，75歲，于2016年8月10日因“活動后胸悶11年，雙下肢水腫5年”收入院。病人于2005年前開始在勞累后出現胸悶，休息后約20 min癥狀能緩解，在協和醫院行冠狀動脈CT血管造影(CTA)示：未見明確狹窄及斑塊。2005年1月24日協和醫院心臟超聲示：心臟各房內徑正常，室間隔7 mm，心臟射血分數(EF)74%，肺動脈收縮壓46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷：輕度肺動脈高壓。考慮上述癥狀與心臟無關，未再進一步系統診治。此后胸悶癥狀仍如前述間斷出現。2011年逐漸出現雙下肢指凹性水腫，胸悶癥狀較前加重，不能爬樓，復查心臟超聲提示：心肌病變，左房增大(前后徑40 mm)，左室肥厚，左室順應性減低，輕度肺動脈高壓(45 mmHg)。室間隔14 mm，左室后壁13 mm，EF 56%，E/A 1.2。因當時發現“膀胱癌”未再關注心臟病變。間斷口服利尿劑及中藥。2015年病人雙下肢水腫加重，平地行走約100 m即出現胸悶憋氣癥狀，2015年5月19日復查心臟超聲：浸潤型心肌病可能性大，雙房增大(左、右房44 mm)，左右室收縮功能減低、室壁均勻增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣變，各瓣膜均輕度增厚、輕度關閉不全，中度肺動脈高壓(54 mmHg)，室間隔14 mm，左室后壁14 mm，EF 43%，E/A 1.2。查N末端原腦利鈉肽(NT-proBNP) 9 745 pg/mL，給予托拉塞米、螺內酯等利尿治療，病人水腫癥狀無明顯緩解，并進行性加重。我科以“慢性心功能不全急性加重”收入院，西藥繼續予托拉塞米、螺內酯利尿治療，緩解不明顯。病人形體消瘦，喘憋、胸悶，氣短，下肢及陰囊腫，四肢涼，小便量少，舌紅少苔，脈沉細無力，結合病人癥狀舌脈，中醫辨證為心陽不振，陰血不足證，予生脈注射液靜脈輸注及益氣養陰、回陽救逆中藥口服。組方：紅參30 g，附子60 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白芍15 g，生黃芪60 g，升麻10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，山茱萸60 g，知母20 g，生地30 g，鮮地黃10 g，麥冬30 g，五味子10 g。2周后癥狀緩解。出院后規律服用利尿劑及中藥，中藥上方加減，病情較平穩。2015年12月15日復查超聲心動圖提示：肥厚性心肌病(非梗阻性)。雙房增大(左房41 mm、右房49 mm)，左室舒張徑51 mm，左右室運動彌漫減低、室間隔最厚18 mm，左室后壁14 mm，EF 30%，E/A>1，心包積液。因外感后喘憋加重，再次收入院。既往史：2000年行垂體瘤手術；2011年開始出現血壓偏低，波動在(75～90)/(50～60)mmHg；2012年發現膀胱癌于協和醫院行手術治療及術后化療；2013年診斷下肢靜脈曲張，2015年4月發現右下肢動脈血栓，經保守治療復查下肢血管超聲正常。入院查體：血壓84/55 mmHg，神清，精神弱，貧血貌，雙肺呼吸音欠清，雙下肺底可聞及少量濕啰音，心音遙遠，節律不齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，肝肋下兩指，腰背部及陰囊水腫，雙下肢指凹性水腫。心電圖：室上性期前收縮，室內傳導阻滯，P-R間期延長，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6 ST-T異常。B型利鈉肽(BNP)>5 000 pg/mL。腎功能、心肌酶、凝血大致正常。給予強心、利尿、升壓、改善微循環及中藥前方加減口服治療。完善心臟核磁檢查提示心肌淀粉樣變，累及心室、心房及房間隔。血液科及風濕免疫科會診除外骨髓瘤及風濕病。因病人身體狀態較差，家屬拒絕行活檢。治療后癥狀緩解，出院后堅持服用中藥。隨訪3個月后死亡。

2 討 論

2.1 心肌淀粉樣變的診斷 心肌淀粉樣變臨床主要表現為頑固性心力衰竭、自發性低血壓和多種心電圖異常三聯征。目前心肌淀粉樣變主要分為5類：原發型淀粉樣變性、老年性淀粉樣變性、遺傳性淀粉樣變性、繼發性淀粉樣變性及孤立性心房型淀粉樣變性[2]。原發型淀粉樣變性在臨床最常見，心臟易受累，英國流行病學調查揭示其發病率為8/100萬[3]，國內尚無明確的流行病學數據。老年性淀粉樣變性多見于65歲以上的男性，以射血分數保留的充血性心力衰竭為主[4]。遺傳性淀粉樣變是一種常染色體顯性遺傳病，主要為心臟和神經系統受累。繼發性淀粉樣變多發生在長期慢性感染、骨髓瘤及結核病、風濕病等情況下，相對于其他類型，繼發性淀粉樣變預后較好。幾乎所有的CA病人心電圖均有異常，典型的CA心電圖特征為QRS波低電壓、假性梗死和胸前導聯R波遞增不良[4]，但心電圖的特異性不高，尚不能用于早期識別。心臟超聲是確定心肌淀粉樣物質浸潤的主要手段[5]，可以從結構與功能兩個方面對心臟受累情況進行評價，典型的心臟超聲特征包括：心肌回聲增強、呈顆粒閃光點回聲(閃耀征)，舒張功能減退、射血分數減低，左房增大，室壁增厚、室間隔增厚、心包積液等[6]。室壁增厚但心電圖表現為肢體導聯低電壓，這種矛盾現象是診斷CA的重要線索[7]。心臟磁共振技術可以顯示延遲增強的區域，直觀反映心臟瘢痕或浸潤范圍，較之超聲心動圖更直觀，適用于所有疑診心肌淀粉樣變的病人。CA心臟核磁成像典型表現為心內膜下以及心肌層環形釓劑延遲強化[8]。心內膜活檢是診斷CA的金標準，主要特征為剛果紅染色為陽性[9]。因心內膜活檢操作困難，危險性較高，很多醫院未開展此操作。腹壁脂肪組織活檢在臨床上被廣泛接受。

此例病人外院多次超聲心動檢查結果相近，但結論卻完全不同，給明確診斷帶來一定的困難。但病人超聲心動圖提示室間隔及心室壁增厚，室間隔增厚程度大于心室壁增厚程度，且提示心肌回聲呈毛玻璃樣。后期病人表現為難治性的心力衰竭，常規強心、利尿治療無效，且心電圖表現與超聲心動圖結果不相符，綜合多次超聲心動圖的結果及病人癥狀，考慮CA可能性大。完善核磁檢查后CA基本診斷明確，但病人未行活檢，分型尚不明確。

2.2 中醫辨證論治 該病人主要癥狀為胸悶喘憋，下肢腫，屬于中醫“心衰”病范疇。《素問·逆調論》指出“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了心衰水飲凌心的表現。漢代張仲景有關“心水”“支飲”的論述與心衰相似，《金匱要略·水氣病脈證并治》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。晉代王叔和首次提出“心衰”病名，并提出治療方法：“固轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息而微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽性四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。現代學者認為心衰的主要病機為氣血陰陽虛衰，心失所養，心血不運，氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心氣。

此病人消瘦，喘憋、胸悶，氣短，下肢及陰囊腫，四肢涼，不能平臥，煩躁，小便量少，舌紅少苔，脈沉細無力，中醫辨證為心陽不振，陰血不足，表現為陰陽兩虛，甚至陰陽離決，應用益氣養陰、回陽救逆之法治療，故以參附龍牡湯合升陷湯加減口服。方中紅參大補元氣，附子溫陽救逆，龍骨、牡蠣潛陽斂汗；生地、白芍滋陰和營護陰。諸藥合用，有回陽救逆，潛陽護陰之功。升陷湯中黃芪既善補氣，又善升氣。惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也；至其氣分虛極者，酌加紅參，所以培氣之本也；更加山萸肉，所以防氣之渙也；麥冬、五味子滋陰。病人服用上方后尿量增加，癥狀可明顯緩解。

CA目前尚無特異有效的治療方法，主要是對癥治療，如強心、利尿、擴冠改善心功能，積極控制心室率等，預后較差，出現心力衰竭后，70%的病人1年內死亡。該病例從出現不明原因血壓下降，心功能不全的癥狀及超聲心動圖提示心肌病變到死亡存活了近6年。出現難治性心衰后病人除常規的利尿、強心治療外，長期在辨證的基礎上，加用益氣養陰、回陽救逆之中藥，明顯提高了病人的生存質量。提示CA病人出現心力衰竭后辨證使用中藥不僅可以改善病人的癥狀，還可能延長病人的生存期，提高生存質量。但是目前中藥治療CA方面，還缺乏相關理論和實踐經驗，療效也有待觀察。