數(shù)字震動感覺閾值檢查在糖尿病周圍神經(jīng)病變診療中的應用進展

張 滕，邵 巖

糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強引起山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣感，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，甚至肌萎縮和癱瘓。糖尿病周圍神經(jīng)病變( DPN) 為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，高達61.8%的2 型糖尿病合并神經(jīng)病變，四肢末端對稱性感覺異常最常見，對生活質(zhì)量有嚴重影響［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)DPN 并盡早給予糖尿病病人正確的足部護理教育，防患于未然，避免其因足部溫度覺、痛覺等減退而導致足部潰瘍、壞疽，甚至截肢。DPN 的臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)其感覺和運動神經(jīng)傳導速度的減慢。當前DPN 的各種診斷篩查的主要手段有涼溫覺、10 g 單纖維尼龍絲檢查( SWME) 、痛覺及跟腱反射、肌電圖等。上述檢查側重點不盡相同，總的來說，優(yōu)勢在于操作簡單易行，而檢查結果的精確性、客觀性及可重復性相對較差，且肌電圖屬于有創(chuàng)性檢查，病人不易接受，可重復性更差。近年來，震動感覺閾值檢查( vibration perception thresholds test，VPT) 迅速發(fā)展，成為當前評價和臨床診斷DPN 的重要手段之一。從VPT 和其他篩查手段的一致性分析可以看出，SWME 異常，但 VPT 正常的比例較少，VPT 比 SWME檢查更敏感，也可以作為周圍神經(jīng)病變常用的篩查方式。VPT 與SWME 、溫度覺檢查等篩查手段明顯相關，但是各篩查手段的異常比例差異較大，相關系數(shù)較低，表明VPT 也是周圍神經(jīng)病變的重要篩查手段［2］。VPT 的優(yōu)勢在于非侵入性、數(shù)據(jù)可量化性、客觀性、可重復性強，且操作便捷，與傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理檢查相比，更適合應用于臨床工作中對DPN 病人感覺神經(jīng)功能的觀察和監(jiān)測，是進行DPN 篩查、縱向研究和判斷療效的一個良好手段。

1 VPT 在DPN 篩查和診斷中的應用

徐冬巖等［3］依據(jù)下肢感覺是否異常，對333 例2型糖尿病病人進行分組對照研究發(fā)現(xiàn)，在無任何感覺異常的病人中，71%已出現(xiàn)閾值升高，提示應用數(shù)字振動感覺檢查儀，可早期發(fā)現(xiàn)老年糖尿病病人DPN 的存在，為早期診斷、預防糖尿病足提供依據(jù)。而DPN 病情隱匿，VPT 檢查儀是診斷DPN 的敏感和重要手段，可作為老年糖尿病病人DPN 的亞臨床診斷標準，大大提高DPN 的檢出率。許艷玲［4］將200 例糖尿病病人根據(jù)是否發(fā)生外周神經(jīng)病變狀況分為觀察組( 發(fā)生)與對照組( 未發(fā)生) ，每組100 例。采用神經(jīng)傳導感應( NVC) 和震動感覺閾值給予雙向診斷和篩查，比較兩組診斷效果。結果觀察組振動感覺閾值及神經(jīng)傳導感應異常檢出率分別為87.00%、64.00%，明顯高于對照組的54.00%、36.00%，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) 。觀察組振動感覺閾值異常檢出率明顯高于神經(jīng)傳導感應，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) ; 對照組振動感覺閾值異常檢出率明顯高于神經(jīng)傳導感應，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) 。孫正凱等［5］選擇新確診 2型糖尿病病人80 例，均行足部VPT 檢查及神經(jīng)肌電圖的神經(jīng)傳導速度( NCV) 檢查，以NCV 為金標準，計算兩種檢查方法對DPN 的診斷率，計算VPT 檢查的敏感性、特異性、Youden 指數(shù)及 Kappa 值。結果顯示 ，VPT 、NCV 對 DPN 的 診 斷 率 分 別 為 3 3 . 7 5 % 、36.25%，兩種方法對DPN 的診斷率比較差異無統(tǒng)計學 意 義 ( P ＞ 0 . 0 5 ) 。VPT 診 斷 DPN 的 敏 感 性 為85.19%，特異性為 88. 68%，Youden 指數(shù)為 0. 7387，Kappa 值為 0.725。VPT 與 NCV 診斷 DPN 具有較好的一致性，可用于 DPN 病變早期的篩查。盧天孟［6］對200 例2 型糖尿病的病人均行 VPT、溫度覺檢查、SWME、128 Hz 振動覺檢查，提示 VPT 在 DPN 的篩查中具有較好的臨床價值，可作為該疾病的一線篩查手段。

2 VPT 在DPN 療效評價中的應用

趙春艷等［7］將200 例糖尿病周圍神經(jīng)病變病人隨機分為兩組，治療組( 100例) 給予苦碟子注射液和α-硫辛酸靜脈輸注、穴位注射甲鈷胺及中藥泡腳治療;對照組( 100 例) 給予甲鈷胺和α-硫辛酸靜脈輸注治療。兩組療程均為15 d。觀察兩組治療效果及治療前后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛后震動感覺閾值變化情況。結果顯示，治療組顯效率明顯高于對照組( P ＜0.05) ;兩組治療后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)震動感覺閾值均顯著下降( P ＜0.05) ，且治療組下降更顯著( P ＜0.05) 。陳威妮等［8］觀察當歸四逆湯對 DPN 病人震動感覺閾值的影響，將DPN 病人隨機分為對照組( 30例) 與觀察組( 30 例) ，兩組均采用彌可保( 甲鈷胺片)作為基礎治療，觀察組加用當歸四逆湯治療。治療4周后，觀察組總有效率顯著高于對照組，震動感覺閾值較對照組明顯改善。區(qū)覺璋等［9］分析桂哌齊特聯(lián)合甲鈷胺對DPN 神經(jīng)傳導速度、震動感覺閾值及血清指標的影響的研究發(fā)現(xiàn)，治療2 周后，采用數(shù)字震動感覺閾值檢查儀檢測兩組雙足第一跖骨關節(jié)震動感覺閾值，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) 。何柏林［10］發(fā)現(xiàn)采用踝肱指數(shù)( ABI) 與VPT 檢測，可提高早期糖尿病足的檢出率，為臨床診斷與治療提供指導。黃金丁等［11］研究發(fā)現(xiàn)，木丹顆粒聯(lián)合中藥浸泡治療對DPN 病人的震動感覺閾值有明顯改善。張云霞［12］應用數(shù)字感覺震動閾值對DPN 病人進行評價，比較藥物干預治療前和治療后數(shù)字感覺震動閾值的變化，差異有統(tǒng)計學意義，VPT在糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效評價中具有重要價值。

3 評價與展望

DPN 是糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍發(fā)生的主要危險因素之一。從病理生理角度，糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)的損害從有髓和無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引起的局部充血，隨后髓大神經(jīng)纖維受到損傷，從而引起震動感覺減退。感覺閾值定量檢查儀是一種簡單、無創(chuàng)的神經(jīng)功能檢測儀器，是采用數(shù)字震動感覺閾值檢查儀，對雙足拇趾末關節(jié)背面及雙足內(nèi)踝進行測試，振動鈕的振幅隨著電流的增強而增大，讀出被檢者有所感知時的伏特數(shù) ( 0 ～50 V) ，通過3 次測試，得出平均值，是對糖尿病深感覺的神經(jīng)定量檢查，＜15 V 提示無明顯DPN; 16～20 V 提示已存在DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的中度風險; ＞25 V，提示已存在嚴重的DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的高度風險。神經(jīng)病變發(fā)展到后期，大、小神經(jīng)纖維都將受累，數(shù)字震動感覺閾值也隨著年齡和病程的增長而增加。此種方法具有客觀性、可量化性、非侵入性和可靠性。目前在國際上已得到廣泛認可，并應用于DPN 的臨床診斷中，能對震動深感覺進行量化分析，穩(wěn)定地評價DPN 的程度，并預測糖尿病足發(fā)生的危險性，還可以評估DPN 藥物治療的效果。因此，感覺閾值測定儀為DPN 的早期診斷、療效評價和預測糖尿病足風險提供了一種良好手段，具有廣泛而良好的臨床應用前景。