缺血性腦小血管病及其亞型的相關危險因素分析

徐 敏，謝 蓉，張現偉，連新福

腦小血管病是指腦內各小動靜脈、微動靜脈、毛細血管病變所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。腦小血管病發病機制主要與高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內皮細胞損傷、小血管壁的基底膜增厚相關。腦小血管病主要影像學表現為腔隙性腦梗死、皮質下白質病變、腦出血、腦微出血和微梗死［1］。腦小血管病占缺血性腦卒中的25%［2］，是導致病人頭暈、認知功能下降、血管性癡呆、步態障礙、情感障礙、排尿障礙等的重要因素，嚴重影響病人生活質量。本研究分析缺血性腦小血管病及其亞型的相關危險因素，為缺血性腦小血管病預防及早期治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2017 年 1 月－2017 年 11 月在廣東省中醫院珠海醫院神經內科住院行頭部磁共振成像( MRI) 常規序列檢查且病歷資料完整的病人，篩選出符合納入標準的病人163 例，對所有病人進行可能相關的危險因素統計，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇( TC) 、三酰甘油( TG) 、高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 、低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C) 、空腹血糖( FBG) 、糖化血紅蛋白( HbA1c ) 、同型半胱氨酸( Hcy) 、C 反應蛋白( CRP) 、血尿酸。診斷標準: 腦血管病的診斷符合1995 年第4 屆全國腦血管病疾病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷標準》。納入標準: 完善MRI 常規序列檢查符合缺血性腦小血管病、腔隙性梗死( LI) 與腦白質變性( WML) 的診斷。排除標準: 顱內占位性病變、神經系統變性疾病、腦出血、嚴重肝腎功能損害、影像資料不完整的病人。

1.2 方法 所有納入病人均根據頭顱MRI 常規序列自旋回波軸位 T1 加權成像( T1WI) 、T2 加權成像( T2WI ) 、磁共振成像液體衰減反轉恢復序列( FLAIR) 、彌散加權成像( DWI) 、磁共振血管成像( MRA) 等檢查結果，并根據TOAST 分類標準由兩名主治醫生共同判斷后符合缺血性非腦小血管病( LAA) 、LI、WML 的診斷，分為缺血性腦小血管病組( LI+WML 組) 與LAA 組，缺血性腦小血管病組再分為LI 組和WML 組兩個亞組。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計軟件分析。計量資料用均數±標準差( x ±s ) 表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較 缺血性腦小血管病組123 例，其中男 75 例，女 48 例，年齡( 64.86±10.82) 歲; 缺血性非腦 小血管病 組4 0 例 ，其中男2 6 例，女1 4 例 ，年齡( 67.20±12.45) 歲。缺血性腦小血管病組、缺血性非腦小血管病組年齡、性別比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。LI 組 87 例，其中男 56 例，女 31 例，年齡( 63.87±10.88) 歲; WML 組 36 例，其中男 19 例，女 17 例，年齡( 67.25±10.44) 歲。LI 組、WML 組年齡、性別比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。

2.2 缺血性腦小血管病相關危險因素分析 LI+WML組收縮壓、血尿酸高于LAA 組，差異有統計學意義( P＜0.05) ，提示高收縮壓、高尿酸更易導致缺血性腦小血管病的發生。詳見表1。

表1 LI+WML 組與LAA 組臨床資料比較

2.3 LI 組、WML 組相關危險因素比較( 見表 2) LI組、WML 組收縮壓、舒張壓、CRP、血尿酸、FBG、HbA1c、HDL-C 比較差異有統計學意義( P ＜0.05) ，即高收縮壓、高舒張壓、高CRP、高尿酸、高HbA1c 更易發生腔隙性腦梗死，但在高膽固醇環境下［14］，高密度脂蛋白性質發生改變，失去抗動脈粥樣硬化功能，因此升高HDL-C 雖然數量增多，但失功能化，可能更易發生腦白質變性。

表2 LI 組、WML 組相關危險因素比較( x ±s )

3 討 論

隨著我國人口老齡化加劇，腦血管危險因素的增加，腦小血管病發病率呈不斷上升趨勢。目前，腦小血管病發病機制及相關診治尚未完全闡明。多項研究表明，年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、糖耐量異常、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高CRP、高尿酸、腦低灌注為腦小血管病的危險因素［1，3-10］。有研究表明腦小血管病的病理改變主要有血管中膜平滑肌細胞缺失，脂質玻璃樣變性，炎癥及免疫反應、靜脈膠原增生、遺傳性因素等相關［11］。

有研究表明尿酸可能通過損傷血管內皮和刺激CRP 的產生而參與高血壓的發展，且尿酸合并高血壓可致動脈粥樣硬化發生時間早，程度重［12］; 微炎癥狀態是血管內皮損傷，最終出現動脈粥樣硬化的重要機制。有研究表明，大血管病變以血管內膜粥樣硬化和中膜彈性下降為兩大特征，而高血壓是引起動脈粥樣硬化及動脈彈性下降的共同因素，小血管病理以中膜平滑肌細胞缺失為主，故小動脈粥樣硬化可能更易于發生腦小血管?。?3］。本研究結果顯示，LI+WML 組收縮壓、血尿酸水平明顯高于LAA 組，差異有統計學意義( P ＜0.05) ，且 CRP 高于 LAA 組，但差異無統計學意義，表明高收縮壓、高尿酸狀態下易發生缺血性腦小血管病。而舒張壓、CRP、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C兩組間比較差異無統計學意義。

腦白質變性又稱腦白質疏松，是指腦室周圍或皮質下( 半卵圓中心) CT 上的彌漫性低密度帶或MRIT2加權像的彌漫性高信號，主要發生于反復低灌注區腦組織。研究表明腦白質變性與血壓并非簡單線性相關［14］。本研究中兩亞組比較，WML 組收縮壓、舒張壓均較LI 組低，差異有統計學意義，表明腦白質變性可能并非血壓高引起，而可能與腦組織灌注減低相關，而隨著血壓、尿酸等的升高，LI 發生率升高。WML 組FBG、HbA1c 均低于LI 組，且在正常范圍內，兩組差異有統計學意義，其結果與牛曉波等［6］研究結果相符。有研究表明，高膽固醇水平下，高密度脂蛋白處于趨炎狀態，失去對血管的保護作用，抑制內皮依賴的血管舒張功能，更易于促進動脈粥樣硬化形成［15］，本研究中兩亞組間TC 比較差異無統計學意義，但腦白質變性組TC 水平高于腔隙性腦梗死組，且高于正常水平，可見在高膽固醇水平下，高密度脂蛋白的升高并不能減少腦白質變性的發生，其非功能化反而使腦白質變性發生率升高。但 Khan 等［10］研究認為 LI 與膽固醇的關系較腦白質變性更為密切，其原因不排除腦白質變性病人多數無癥狀，因此多數血脂高但并未予以降脂治療，而相對于腔隙性腦梗死病人可能大多數都啟動卒中二級預防，但其相關性仍需進一步大數據研究確證。

綜上所述，腦小血管病是多種因素共同作用所致，與大血管病變不完全相同，且不同亞型間發病機制也不完全一致，目前人口老齡化日益加劇，腦小血管病的發生率也日漸增高，針對不同腦血管病病因及發病機制，采取相應的病因治療顯得至關重要。