心臟聲學(xué)造影在臨床疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

林文婷 陳雅宇 夏淑東

心臟聲學(xué)造影是超聲心動(dòng)圖與超聲對(duì)比劑（ultrasound contrast agents，UCA）結(jié)合，利用UCA靜脈注射后對(duì)心腔和微循環(huán)灌注水平的顯影，提高空間分辨率并對(duì)血流實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，以便更好地識(shí)別心腔、心內(nèi)膜、血管、心肌等結(jié)構(gòu)，提高心臟功能評(píng)估的準(zhǔn)確性。與冠脈造影及血管內(nèi)超聲檢查等技術(shù)相比，心臟聲學(xué)造影具有無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，且不影響其良好的實(shí)時(shí)顯像效果。心臟聲學(xué)造影同時(shí)可結(jié)合負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（SE）、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）等其他超聲技術(shù)，互為取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為臨床疾病提供全方位的診斷，提高疾病檢出率和準(zhǔn)確率，減少漏診率和誤診率，現(xiàn)對(duì)其近年的應(yīng)用進(jìn)展及價(jià)值作一綜述。

1 對(duì)比劑

根據(jù)超聲檢查的目的，可將UCA分為右心UCA與左心UCA。

1.1 右心UCA 右心聲學(xué)造影（right ventricle opacification,RVO）主要利用大氣泡不能經(jīng)過(guò)肺循環(huán)而無(wú)法引起左心顯影的原理，將0.9%氯化鈉溶液與游離空氣振蕩后使用彈丸式靜脈注射至右心系統(tǒng)，用于診斷或排除有無(wú)肺內(nèi)或心內(nèi)右向左分流，如卵圓孔未閉、肺動(dòng)靜脈瘺、永存左位上腔靜脈、術(shù)后殘余分流等。

1.2 左心UCA 目前臨床使用的左心聲學(xué)對(duì)比劑主要為第三代新型微泡對(duì)比劑，以惰性氣體填充（如全氟化碳），脂質(zhì)、蛋白質(zhì)為外殼，直徑與紅細(xì)胞相近，故溶解度低，穩(wěn)定性好，易于經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入心腔、心肌、冠脈顯影。

1.3 UCA使用方式 UCA通常經(jīng)肘靜脈持續(xù)注射或團(tuán)注，前一種方法一般用于左室腔造影或心肌造影，具有心室腔顯影均勻及圖像采集的時(shí)間窗比較寬等優(yōu)點(diǎn)，但持續(xù)大量注入對(duì)比劑可能干擾瓣膜的識(shí)別，且保持UCA均勻狀態(tài)需要專(zhuān)用的旋轉(zhuǎn)微量泵，對(duì)設(shè)備的要求較高。團(tuán)注法則可使用較少的對(duì)比劑，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗，較為簡(jiǎn)便，該輸注方式UCA起作用時(shí)間相對(duì)較短，需快速即刻獲取圖像，因此對(duì)反應(yīng)較慢，缺乏經(jīng)驗(yàn)的操作者并不適用。兩種方法可根據(jù)檢查目的及操作者經(jīng)驗(yàn)合理選擇。

2 心臟聲學(xué)造影成像模式

2.1 諧波成像 超聲諧波成像主要利用諧波為載體來(lái)完成圖像信號(hào)的采集，超聲波在介質(zhì)中傳播時(shí)會(huì)發(fā)生畸變，產(chǎn)生諧波信號(hào)。研究發(fā)現(xiàn)諧波成分的組織灰度圖像，在空間分辨率和圖像的對(duì)比度方面都有很大的改善，其圖像質(zhì)量甚至超過(guò)了線性波所成的灰度圖像。對(duì)比劑諧波成像是基于UCA在聲波發(fā)射的聲壓變化中產(chǎn)生非線性散射發(fā)展而來(lái)的。在較低聲壓下，UCA可產(chǎn)生較強(qiáng)的非線性回聲信號(hào)，而周?chē)M織只產(chǎn)生線性基波，通過(guò)改變超聲探頭的發(fā)射與接收，使用帶通濾波器只提取非線性回聲信號(hào)中的二次諧波，抑制周?chē)M織的基波，從而明顯提高了對(duì)比劑的靈敏度。通常采用機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）進(jìn)行測(cè)量，低 MI可以用來(lái)評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)（WM）和心肌灌注（MP），并且與高M(jìn)I的方法相比，UCA的使用量更少。中間MI成像用于左室結(jié)構(gòu)的評(píng)估最佳。

2.2 反向脈沖法 反向脈沖二次諧波增強(qiáng)技術(shù)使用兩個(gè)反向的正弦調(diào)制的脈沖信號(hào)，初始相位分別為θ和π，接收信號(hào)中的奇次諧波相位相反，偶次諧波相位相同，疊加后只保留了偶次諧波，奇次諧波完全抵消，即基波信號(hào)完全被去除。反向脈沖法可以大幅度地消除基波，使二次諧波信號(hào)幅度增加，提高信噪比，可用于估計(jì)MP和實(shí)時(shí)顯像，檢測(cè)室壁厚度，觀察WM狀態(tài)。采用低MI時(shí)，反向脈沖可實(shí)時(shí)顯示血流灌注，清楚觀察血管的形態(tài)和分布，是一種空間分辨力、時(shí)間分辨力、靈敏度和對(duì)比度極為優(yōu)異的檢查方法。反向脈沖技術(shù)主要的缺點(diǎn)在于信號(hào)疊加是以相位為主要因素，如果信號(hào)的采集時(shí)間和幅度不同步，疊加基波不能完全消除時(shí)則影響圖像的信噪比。

2.3 對(duì)比脈沖序列 對(duì)比脈沖序列是脈沖相位和幅度調(diào)制相結(jié)合的多脈沖技術(shù)，發(fā)射的脈沖中包含3級(jí)不同振幅和時(shí)相的聲波，通過(guò)3個(gè)波形相疊加，可完全消除組織基波，得到對(duì)比劑非線性基波和非線性諧波，可以使UCA信號(hào)的靈敏度提高。當(dāng)MI＜0.2時(shí)，進(jìn)行左心聲學(xué)造影（left ventricular opacification，LVO）能夠提供高空間分辨率的實(shí)時(shí)心肌血流灌注造影成像。

2.4 間歇式成像 間歇式成像是將觸發(fā)顯像與諧波顯像相結(jié)合的技術(shù)，將超聲脈沖發(fā)射間隔時(shí)間延長(zhǎng)，使大量的UCA填充血管內(nèi)，當(dāng)峰壓超過(guò)1Mpa，MI＞1.0時(shí)，觸發(fā)大量的微泡瞬間破裂，產(chǎn)生短暫的非線性散射，增強(qiáng)心肌顯影。觸發(fā)方式目前有心電觸發(fā)或時(shí)間觸發(fā)，心電觸發(fā)可選擇R波或T波進(jìn)行，即心室收縮或舒張末期，間隔心動(dòng)周期數(shù)目前并沒(méi)有形成統(tǒng)一規(guī)定，取決于UCA穩(wěn)定灌注所需的心動(dòng)周期數(shù)。該成像可以用于毛細(xì)血管的顯像，提供血流灌注的重要信息，是目前廣泛應(yīng)用的檢測(cè)心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）技術(shù)。時(shí)間觸發(fā)可設(shè)定長(zhǎng)觸發(fā)間隔使UCA填充充分，但由于是在心動(dòng)周期任意時(shí)間內(nèi)觸發(fā)，對(duì)照性差，故不適用于反復(fù)定量評(píng)估MCE。間歇式成像因其不能連續(xù)采集圖像，故不能用于觀察WM。

2.5 超聲造影三維成像 超聲造影三維成像是對(duì)RT-3DE成像的進(jìn)一步完善，三維成像與二維成像相比，同樣存在因圖像質(zhì)量或回聲失落引起的時(shí)間分辨率及空間分辨率問(wèn)題，甚至更為突出。對(duì)比增強(qiáng)的RT-3DE提高了心內(nèi)膜邊界的顯影，更能全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟容積、功能和心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)[1]，在結(jié)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，能夠定量心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）和檢測(cè)存活心肌，有助于判斷心肌的血流儲(chǔ)備能力。

3 臨床應(yīng)用

目前心臟聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用可分為3個(gè)方面：LVO、MCE和RVO。

3.1 LVO

3.1.1 評(píng)估左心室容積和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF） 超聲心動(dòng)圖計(jì)算左室容量評(píng)價(jià)左心室收縮功能常用的方法有M型超聲心動(dòng)圖的Teichholz公式法和二維、三維超聲的Simpson法，使用中無(wú)論是操作者手動(dòng)描記還是軟件自動(dòng)描記，都對(duì)心內(nèi)膜邊界顯示的依賴(lài)性高。UCA已被證實(shí)可改善心內(nèi)膜邊界顯示，在左心室容積和LVEF測(cè)量上的準(zhǔn)確性與心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）具有良好的相關(guān)性[2-3]。通常認(rèn)為的超聲圖像質(zhì)量不佳為常規(guī)超聲心動(dòng)圖（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)心超）在任何一個(gè)心尖切面中有2個(gè)及以上連續(xù)心肌階段無(wú)法清晰顯示，這時(shí)應(yīng)充分考慮改為心臟聲學(xué)造影檢查[4-5]。在一項(xiàng)前瞻性研究中，632例連續(xù)的患者接受了LVO，圖像無(wú)法診斷的比例從11.7%降至0.3%，診斷困難的比例從86.7%降至9.8%，其中93例（14.7%）患者LVEF值較常規(guī)超聲增加超過(guò)10%[6]。LVEF值測(cè)量的可重復(fù)性和可比較性對(duì)于評(píng)估治療效果和在隨訪期間調(diào)整臨床決策是必要的。

3.1.2 明確左心室血栓和心內(nèi)腫瘤 左心室血栓常發(fā)生于嚴(yán)重心力衰竭、左心室局部運(yùn)動(dòng)障礙、室壁瘤形成的患者中[7]。血栓通常出現(xiàn)在心尖部，在常規(guī)超聲下易受到近場(chǎng)偽像的影響，對(duì)附壁型、較小的血栓則易漏診。在心臟聲學(xué)造影中，血栓通常表現(xiàn)為非顯影結(jié)構(gòu)并伴有清晰明顯的血栓邊界，可應(yīng)用低MI諧波成像或?qū)崟r(shí)超低MI灌注成像進(jìn)行檢查。雖然UCA可以改善圖像，但與延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像（DE-CMR）相比，心臟聲學(xué)造影仍有三分之一的血栓被遺漏。DE-CMR是目前診斷左心室血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高靈敏度（0.88）和特異度（0.99），但考慮到成本昂貴及技術(shù)難度，心臟聲學(xué)造影仍然是個(gè)良好的檢查手段及篩選工具。血栓形成與心尖平面上觀察到的局部左心室功能障礙明顯相關(guān)（P＜0.01）[8]，可以通過(guò)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常評(píng)分對(duì)血栓形成進(jìn)行分層后，篩選出需要進(jìn)一步行DE-CMR的血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)人群。心臟聲學(xué)造影還可對(duì)心內(nèi)血栓與腫瘤進(jìn)行鑒別，血栓表現(xiàn)為心腔內(nèi)充盈缺損，血栓內(nèi)無(wú)UCA充盈；而腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的UCA回聲,觀察心臟腫瘤內(nèi)部血供情況，還可顯示腫瘤的形態(tài)和周邊組織的關(guān)系，有助于定性診斷心臟腫瘤的良惡性。

3.1.3 診斷心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）和左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC） 由于心尖近場(chǎng)偽影等原因?qū)е滦募怙@示不清時(shí)，常規(guī)超聲心動(dòng)圖可能漏診AHCM和LVNC。2014年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南建議AHCM的診斷不確切或疑診時(shí)可用UCA予以確診。在UCA灌注下，左心室內(nèi)膜邊界增強(qiáng)，肥厚的心尖部填充量相對(duì)減少，典型的AHCM聲學(xué)造影表現(xiàn)為鏟樣改變（spade-like）。LVO還可準(zhǔn)確測(cè)量左心室壁厚度及左心室功能，有利于疾病嚴(yán)重程度及臨床決策的判斷。通常左心室短軸乳頭肌切面以下最大室壁厚度≥15mm，且與左心室二尖瓣水平室壁比值＞1.3有利于AHCM診斷。

LVNC是一種罕見(jiàn)的先天性心臟病，常導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、血栓栓塞事件和死亡，常規(guī)心檢查圖像與肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）相似，表現(xiàn)為室壁增厚且運(yùn)動(dòng)減弱，故容易誤診。LVNC由較薄的致密化心外膜下心肌和較厚的非致密化心內(nèi)膜下心肌組成，當(dāng)LVNC懷疑，特別是當(dāng)常規(guī)心超聲窗欠佳不能清晰顯示非致密化心肌的小梁及隱窩時(shí)，UCA可填充小梁間隱窩，提高診斷率[9]。通常采用MI 0.3～0.5諧波成像，有助于肌小梁間隱窩顯影。2014美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南推薦：在UCA用于LVNC檢查時(shí)，當(dāng)非致密化心肌厚度與致密化心肌厚度比值＞2時(shí)，可有助于該病的診斷。另外在HCM的聲學(xué)造影中發(fā)現(xiàn)部分患者心尖表現(xiàn)出小梁的粗大增多及被UCA填充的隱窩這一典型的LVNC圖像特征，但非致密化心肌厚度與致密化心肌厚度比值＜2，目前認(rèn)為HCM和LVNC可重疊發(fā)生在同一例患者身上[10]。

3.1.4 鑒別左心室室壁瘤和假性室壁瘤 左心室室壁瘤是心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部室壁變薄、心尖部膨出及室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖部結(jié)構(gòu)異常不能完全顯影時(shí)，容易導(dǎo)致心尖室壁瘤漏診。LVO可使UCA充填于整個(gè)左心室心腔，左心室室壁顯示完整清晰，室壁瘤的主要特征為局部室壁變薄，呈瘤樣膨出，在收縮期呈反向運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)明顯減弱，并可發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常如心尖血栓等。最近研究表明，在101例冠心病患者中，LVO對(duì)室壁瘤的檢出率明顯優(yōu)于常規(guī)心超（11.9%vs 42.6%，P＜0.05），室壁瘤基底部測(cè)量寬度明顯小于常規(guī)心超（P＜0.05），在常規(guī)心超中未見(jiàn)伴血栓形成，而LVO的血栓檢測(cè)率為16.6%[11]。另外，MCE可以識(shí)別局部運(yùn)動(dòng)異常或無(wú)收縮功能心肌節(jié)段，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步判斷瘤壁內(nèi)存活心肌數(shù)量，對(duì)于顯影差或未顯影的室壁瘤應(yīng)及早手術(shù)治療。

心臟聲學(xué)造影還可區(qū)分真性室壁瘤及假性室壁瘤，假性室壁瘤基底段部縮窄，呈瓶頸樣，收縮期可見(jiàn)瘤體內(nèi)對(duì)比劑充盈增強(qiáng)。心臟憩室可發(fā)生于心臟的各個(gè)腔室，其中以左心房憩室最為罕見(jiàn)，LVO能發(fā)現(xiàn)心腔和憩室之間較小的交通口，其收縮期通常不伴有WM異常，從而對(duì)心臟憩室進(jìn)行確診并與室壁瘤鑒別。

3.2 MCE 由于注入血液循環(huán)的UCA路徑與紅細(xì)胞路徑相同，因此MCE能夠評(píng)估MP。MCE具有穩(wěn)定的時(shí)間和空間分辨率，不僅可以提供完整的冠狀動(dòng)脈血管系統(tǒng)功能評(píng)估，還能結(jié)合靜息和SE檢查，同時(shí)分析WM和MP，增加了心肌缺血檢測(cè)的靈敏度和特異度。MCE有高功率和低功率兩種成像模式，高功率成像使用高M(jìn)I（0.8～1.0），最常見(jiàn)的是能量多普勒超諧波技術(shù)，可間歇產(chǎn)生圖像（即每1、2、3個(gè)或多達(dá)6個(gè)心動(dòng)周期的圖像幀），該技術(shù)對(duì)UCA的檢測(cè)非常靈敏，但不能同時(shí)評(píng)估WM。低功率成像使用具有低MI的功率調(diào)制技術(shù)（如脈沖反轉(zhuǎn)、對(duì)比脈沖序列等），該成像模式允許連續(xù)（即實(shí)時(shí)）成像，MP同時(shí)實(shí)現(xiàn)LVO和WM分析，其缺點(diǎn)是檢測(cè)心肌內(nèi)UCA的靈敏度較低。在臨床實(shí)踐中，有時(shí)將兩種技術(shù)相結(jié)合：首先進(jìn)行低MI成像，以更好地顯示左心室內(nèi)膜邊界評(píng)估左心室容積、LVEF、WM異常，還可以進(jìn)行MP的初步評(píng)估，隨后進(jìn)行幾幀高M(jìn)I破壞心肌內(nèi)的UCA，再將UCA補(bǔ)充到心肌中，定性或定量地評(píng)估再填充的UCA密度來(lái)反應(yīng)MP水平。

3.2.1 檢測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病及冠心病 研究表明，在檢測(cè)冠脈狹窄≥70%和≥50%的冠狀動(dòng)脈疾病中，與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）相比，MCE對(duì)病變血管灌注的評(píng)估均具有更高的靈敏度（冠脈狹窄≥70%時(shí)0.752 vs 0.491；冠脈狹窄≥50%時(shí)0.725 vs 0.427；P＜0.01），但冠脈狹窄≥70%時(shí)特異度較低（分別為0.524和0.806；P＜0.01）[12]。冠狀動(dòng)脈造影大多數(shù)只能顯示血管直徑＞100nm的血管病變程度，而MCE能顯示直徑在4μm以下的心肌微血管灌注狀態(tài)。UCA灌注峰值密度（PI）可用于評(píng)估MBF，MCE將灰階或彩色血流信號(hào)強(qiáng)度的變化作為指標(biāo)劑，利用聲學(xué)密度定量（AD）分析軟件根據(jù)時(shí)間-強(qiáng)度曲線，計(jì)算AUC定量分析組織血流灌注狀態(tài)和血流量。另外在與SE一起使用時(shí)，MCE能夠增強(qiáng)WM異常的靈敏度。MCE對(duì)心肌微循環(huán)損傷和WM異常的定性、定量評(píng)價(jià)具有較高的靈敏度，對(duì)于臨床診斷冠心病具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2 評(píng)估微循環(huán) 靜脈注射UCA進(jìn)行冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管水平的灌注可以檢測(cè)無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象及評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)。大量的臨床研究已經(jīng)探討了微循環(huán)與急性心肌梗死后心肌存活率之間的相關(guān)性，MBF是預(yù)測(cè)心肌活力的最佳因素[13]，存活心肌的鑒定不僅對(duì)于危險(xiǎn)分層和患者預(yù)后很重要，而且對(duì)于是否進(jìn)行血運(yùn)重建或繼續(xù)進(jìn)行藥物治療的整體評(píng)估更為重要。目前應(yīng)用MCE預(yù)測(cè)存活心肌的整體靈敏度和特異度分別為0.85和0.70[14]。X綜合征為典型的勞力性心絞痛，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，但在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)無(wú)異常且不伴冠狀動(dòng)脈痙攣。目前有兩種重要的發(fā)病機(jī)制：內(nèi)皮功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR）減少。定量MCE可用于發(fā)現(xiàn)X綜合征患者微血管功能障礙的部位。肖楊杰等[15]利用MCE證實(shí)，與健康志愿者相比，X綜合征患者組MBF降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.69，P＜0.05）。而 Rinkevich 等[16]在小樣本 X 綜合征女性中進(jìn)行靜息和雙嘧達(dá)莫誘導(dǎo)充血的MCE檢查，并與健康女性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在休息狀態(tài)下患者的心肌血流速度較高，且雙嘧達(dá)莫誘導(dǎo)的充血期間增加UCA的速度明顯較低，心肌血流儲(chǔ)備顯著降低（1.48±0.62 vs 2.78±0.94，P＜0.01）。以上研究顯示心肌需氧量增加，血管擴(kuò)張儲(chǔ)備能力下降，微循環(huán)障礙是冠狀動(dòng)脈調(diào)節(jié)異常的重要特征，也可能是女性勞力性心絞痛和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的重要原因之一。

3.2.3 提供心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值 在718例多中心隊(duì)列研究中證明，在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病不良預(yù)后上，WM結(jié)合CFR或WM結(jié)合MP比單純應(yīng)用WM具有更好的靈敏度和特異度[17]。

3.2.4 降低左心室功能及結(jié)構(gòu)異常評(píng)價(jià)的復(fù)雜性 UCA對(duì)心內(nèi)膜邊界顯影的增強(qiáng)能夠使RT-3DE半自動(dòng)心內(nèi)膜描記更加精確，從而提高對(duì)左心室容積的測(cè)量。Saloux E等[18]對(duì)常規(guī)超聲圖像欠佳的患者進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖、RT-3DE、實(shí)時(shí)三維造影超聲心動(dòng)圖（CERT3DE）及CMR檢查，發(fā)現(xiàn)CE-RT3DE與CMR一致性（左心室舒張末期容積、收縮末期容積和LVEF相關(guān)系數(shù)分別為0.67,0.93和0.99）和可重復(fù)性最為接近。

邱林立等[19]在小樣本心肌致密化不全患者中進(jìn)行CE-RT3DE與RT-3DE比較，同樣證實(shí)了CE-RT3DE可增加左心室節(jié)段心內(nèi)膜邊界顯示比例（82%vs 55%），且CE-RT3DE所測(cè)左心室舒張末期容積和收縮末期容積均明顯增加；CE-RT3DE所測(cè)量左心室容積和功能參數(shù)在觀察者內(nèi)及觀察者間一致性均顯著提高。

3.2.5 與SE的聯(lián)合使用 研究表明冠狀動(dòng)脈疾病中MP缺損常先于WM異常出現(xiàn)，MP缺損對(duì)冠狀動(dòng)脈造影狹窄（定義為≥1個(gè)主要冠狀動(dòng)脈中＞50%的管腔直徑狹窄）的預(yù)測(cè)也優(yōu)于負(fù)荷超聲下的WM異常，并與急性心肌梗死及心源性猝死的預(yù)后相關(guān)。在確診及疑似冠狀動(dòng)脈疾病患者中，進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（dobutamine stress echocardiography，DSE）聯(lián)合 MCE 檢查的安全性研究，證實(shí)DSE期間進(jìn)行低MI的MP成像，有利于提高對(duì)WM的觀察，同時(shí)并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。在急性心肌梗死及心源性猝死事件的預(yù)測(cè)中，MP異常具有更好的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)能夠提高WM異常和LVEF＜50%的預(yù)測(cè)價(jià)值[21]。3.3RVO

3.3.1 診斷先天性心臟病 心臟左向右分流時(shí)使用彩色多普勒超聲檢查往往具有直觀的分流表現(xiàn)，診斷靈敏度高。但右向左分流的先天心臟病因分流水平位置不同，彩色多普勒檢查下顯示的分流不清晰，定位難度較大，應(yīng)用RVO檢查能夠準(zhǔn)確地顯示分流現(xiàn)象，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)重程度分析，如卵圓孔未閉、肺動(dòng)靜脈瘺、永存左位上腔靜脈、術(shù)后殘余分流等，尤其在復(fù)雜血管畸形時(shí)，對(duì)比劑顯示的先后順序，能夠從血流動(dòng)力學(xué)上給出鑒別診斷依據(jù)。

3.3.2 診斷右心腔占位 RVO同LVO一樣能夠利用UCA鑒別房室內(nèi)占位性病變，尤其是血栓和腫瘤。

3.3.3 查找低氧血癥原因 RVO有助于臨床上原因不明的低氧血癥和紫紺患者明確病因。RVO經(jīng)周?chē)o脈注射UCA，右心系統(tǒng)顯影后進(jìn)入肺動(dòng)脈，通過(guò)肺內(nèi)的動(dòng)靜脈交通支或異常擴(kuò)張的血管到達(dá)肺靜脈，而后進(jìn)入左心房出現(xiàn)遲發(fā)的顯影，提示可能存在肺動(dòng)靜脈瘺或肝肺綜合征。發(fā)紺常常是肝肺綜合征唯一可靠的臨床表現(xiàn)，確診需要肺內(nèi)血管擴(kuò)張的證據(jù)，RVO是診斷肺血管擴(kuò)張首選的非侵襲性檢查手段[22]。

4 小結(jié)

心臟聲學(xué)造影目前因UCA價(jià)格昂貴，限制了其臨床應(yīng)用，但其具有無(wú)創(chuàng)性、便攜性、實(shí)時(shí)顯像、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，在綜合評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、左心室功能、MP和冠脈血流儲(chǔ)備上具有良好的應(yīng)用前景，可盡早指導(dǎo)臨床醫(yī)生在冠脈缺血不同時(shí)期作出臨床決策及預(yù)后評(píng)估。隨著新型UCA研制的進(jìn)展和市場(chǎng)的完善，以及定量診斷方法、三維超聲技術(shù)、自動(dòng)邊界檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，心臟聲學(xué)造影在疾病診斷和治療中的的價(jià)值將進(jìn)一步體現(xiàn)。