論肝腎與血管性認知障礙的相關性研究

周 晨，郭閆葵

血管性認知障礙是由腦血管病的風險因素( 如高脂血癥、高血壓、糖尿病等) 、顯著( 如腦梗死和腦出血) 或不顯著的腦血管病( 如白質疏松和慢性腦缺血)導致的一類綜合性質疾病，包含未達到癡呆的血管性認知障礙( VCIND) 和血管性癡呆( VaD) 。隨著我國居民老齡化進程加快，血管性認知障礙發病率逐年升高，目前國際上無有效治療血管性認知障礙的方法。近年來，中醫藥專家充分發揮中醫辨證論治的特色優勢，在血管性認知障礙防治方面取得進展，累積了一定的治療經驗，現將近些年來的研究概況總結如下。

1 中醫學關于血管性認知障礙的認識

中醫古醫籍中對血管性認知障礙早有認識，但未明確其具體病名，然可見一些癥狀的描述，故而可將其歸類于中醫學“善忘”“呆證”等范疇。血管性認知障礙臨床主要表現為善忘、注意力不集中、神情呆滯，精神不振、抑郁、肢體麻木，或見肢體活動不靈活。《臨證指南醫案》云:“中風初起者，神呆遺尿，老人厥中顯然”。《靈樞·大惑論》認為“上氣不足，下氣有余……故善忘也”。《雜病源流犀燭·中風》記載“中風后善忘”，并指出血管性認知功能受損與中風關系密切。現代醫家亦認識到血管性認知障礙與中風的聯系，且鄧振明［1］首次提出“中風癡呆”這一病名。張綦慧等［2］對本病有深層次的領悟，將中風后引起的早期輕度血管性認知障礙以中醫學“呆病”的輕證論述。

2 病機概要

2.1 血管性認知障礙的病變部位在腦，與心的關系密切 腦位于顱內，為髓聚集之場所，如《靈樞·海論》云:“腦為髓之海。”腦主神明，與人的意識、記憶、思維等密切相關，誠如《類證治裁·卷三》所說: “腦為元神之府，精髓之海，實記憶之所憑也”。腦主精神活動的功能正常，才可令精力充沛，神識清楚，思維敏銳，記憶力強。

《醫學衷中參西錄》云: “心與腦息息相通，其神明自湛然長醒。”心藏神，主神志，為神明之臟腑，主宰著全身經絡、臟腑、形體、官竅的生理活動和意識、思維、情志等精神活動。如《素問靈蘭秘典論》所云: “心者，君主之官，神明出焉”。心主血，可上養腦髓，使腦得到正常的充養，令人意識、思維清晰，可正常處理生活中事物。即如《靈樞·本神》所說: “所以任物者謂之心。”

2.2 腎精虧虛為致病之本 腎為先天之本，主藏精。腎中儲藏之精，乃構成所有生命的物質基礎，主管人的各種生理機能，與人的生、長、壯、老、已的生命過程密不可分，因此腎的功能活動主導人體衰老的過程，而衰老為血管性認知障礙的主要原因。《素問·金匱真言論》言:“夫精者，生之本也。”腎中精氣充盈則令身體壯實，精神與氣力充沛，神志清楚。《靈樞·經脈》云: “人始生，先成精，精成而腦髓生”。說明腎精為構成腦髓的重要物質來源，故能上榮于腦。若腎精不足，則不能上榮于腦，腦失所養，腦主神明的功能失常，則人之思維、記憶力發揮失常，發為呆證。《醫方集解·補養之劑》云: “人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”表明腎精與心神的聯系密切。心藏神，腎藏精，精可化氣生神，故而積精可以全神。有些醫家認為腎是“水火之宅”，內寓真陰真陽，而腎陰是腎氣中具有涼潤、抑制、寧靜的成分。若腎精不足，則傷及于陰，腎陰虧虛一則不能上濟于心，心火旺盛則上擾清竅，令神識不清; 二則腎陰虧虛不能下涵肝木，形成肝腎陰虛，則陰不能制陽，以致陰虛陽亢，化風煉痰，風痰上沖腦絡，發為“癡呆”。人之智慧與腎聯系緊密，主要是因腎能藏精，而腎精能上充于腦，腦髓得養則令清竅通明，故而腎精虧虛為導致癡呆的根本。

2.3 肝失疏泄為致病之標 《辨證奇聞》云: “蓋目之系，下通于肝，而上實屬于腦。腦氣不及，則肝之氣相應之，肝氣太虛，不能應于腦”，可見肝和腦之間聯系緊密。肝能疏泄氣機，性條達而惡郁滯，為人一身氣機之樞紐。人體內血與津液的正常運行，在于氣機通暢，氣血充盈則神有所養。《靈樞·平人絕谷》言: “五臟安定，血脈和利，精神乃居”。氣可行血，氣行則血行，氣機調暢則血液通行順利而無瘀滯。若肝失于疏泄，氣機停滯不暢，則氣無力不能運血，血行受阻則為瘀，最終氣郁血瘀而阻滯脈絡，致脈絡失和，可發為中風，最終令腦失于濡養則為“呆證”。陳維等［3］認為肝氣郁滯不疏導致血管性認知障礙，可歸因于瘀血的形成。肝氣不舒，則脾胃運化水濕等功能失常，可致水飲停聚，痰從中生。如《辨證奇聞》曰: “呆病……然其始，起于肝郁; 其成，由于胃衰。肝郁則木克土……痰積胸中，盤踞心外，使神明不清，呆成”。即氣機失于調暢可使津液運行及疏布障礙，使之聚濕成水、成痰化飲，或為痰蒙清竅，或瘀痰交結于腦絡，而發為“呆證”。肝之疏泄失調，令肝氣郁滯，郁結日久化火，或大怒傷肝，肝氣上逆，則可擾亂神明，令心腦失養。肝郁化火可傷及津液，煉液為痰或化瘀。可見，肝氣不疏，則可令痰飲、瘀血等標實形成，阻于腦之脈絡，則發為呆病。

3 治則治法

血管性認知障礙病機可分成虛實兩者。虛者多為腎精虧虛，腦髓失養，且可因虛致實，腎精不足傷及腎陰，陰虛則陽亢，化痰動風，風痰上擾于腦竅，發為“癡呆”。實者多為肝郁，氣機失常，氣血失和，從而導致痰飲、瘀血的形成。臨床上，本病病機頗為復雜，常虛實相兼。因此，中醫治療上以補腎活血，疏肝解郁化痰為原則，根據肝腎與血管性認知障礙的相關研究進展，大致分為兩大類: 補腎活血法和疏肝解郁化痰法。

3.1 補腎活血法 有實驗研究表明，大鼠血管內皮生長因子( VEGF) -Notch/Delta 級聯這一信號通路通過調節腦組織缺血灶及周圍組織的血管新生從而對其中的受損神經元產生營養和修復作用，而補腎活血法通過調控該信息通路有效糾正由腦缺血導致的認知障礙［4］，且補腎強肝活血法可增強VaD 小鼠腦內腦源性神經營養因子( BDNF) 含量，其作用與改善VaD 小鼠認知功能有關［5］。

3.2 疏肝解郁化痰法 肝臟參與人體內脂質代謝，若肝失疏泄，導致血脂異常，而血脂異常為中醫學“痰濁”“瘀血”范疇［6］，而痰瘀阻竅則是腦卒中的主要病因，故治療血管性認知障礙可從疏肝解郁治療。盧青山等［7］研究發現疏肝解郁法可抗血小板聚集并保護腦細胞，提示該法具有一定的預防腦卒中和血管性癡呆作用。李穎等［8］采用活血疏肝解郁法治療腦梗死30 例，認為其可改善腦卒中病人的腦缺血狀態，并改善受損神經功能。厲秀云等［9］采用自擬疏肝解郁化痰方劑復聰飲治療腦梗死總有效率( 83.3%) 明顯高于對照組( P ＜0.05) ，表明疏肝解郁化痰法治療腦梗死及血管性癡呆療效顯著，可改善病人認知功能，延緩癡呆進展。

血管性認知障礙發病主要責之于肝與腎功能失調，其中以腎精虛耗，不能化髓養腦為本，以肝氣疏泄不暢，氣機失調，影響氣血運行和津液疏布，以致氣滯血瘀和水濕痰飲形成為致病之標。腎精虧虛與肝郁氣滯血瘀均導致腦髓失養，靈機不動，則出現健忘、癡呆等癥狀。因此，補腎活血，疏肝解郁化痰有利于血管性認知障礙癥狀得到改善。近年來從肝腎論治血管性認知障礙研究較少，有待于臨床試驗和分子生物學的進一步研究。