糖尿病病人胰島素注射治療的心身醫學問題探討

李子鳳，倪 青

2017 年國際糖尿病聯盟( IDF) 公布了第8 版糖尿病地圖［1］，資料顯示，在20～79 歲人群，全球糖尿病病人約有4.25億人，患病率約為8.8%，其中50%未予診斷。糖尿病病人50%以上死于心血管疾病; 2001 年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ中將糖尿病列為冠心病的等危癥; 全球60 歲以下成人死因近一半關乎糖尿病，足見糖尿病及其并發癥以及伴發疾病的診治都十分重要。胰島素作為糖尿病治療的一種常用藥物，與注射裝置、注射技術一起共同構筑成注射治療的三大基石。臨床中，注射藥物治療人群相對于口服藥物人群有其特殊的情志問題，情志與治療行為是相互影響的，情志調整是基礎，輔以糾正注射細節，可以改善療效。本研究從中醫情志角度出發，探討《中國糖尿病藥物注射技術指南》［2］中的心身醫學部分，以期指導臨床治療。溯源古中醫之消渴，雖也包含尿崩、神經性口渴等有類似癥狀諸病，但主指糖尿病，其多有臟弱陰虛等稟賦不足，加之飲食不節、情志失調、精虛腎虧等因素，臨床可有多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味等表現［3］，病理病機雖廣涉臟腑氣血陰陽，但一般主責肝、脾、腎［3-5］。隨著經濟增長、城市化程度提高、環境變遷、壽命延長等因素，加上緊張壓力、飲食變化、身逸心勞等不良生活方式，包括糖尿病等在內的代謝綜合征病人數量驟增，我國糖尿病病人已達1.144 億人［1］，居世界首位，但國情是人均醫務人員擁有率低、醫療資源分布不均衡、科普宣教亟待提高、民眾健康知識水平有限，疾病知曉率、治療率和達標率均低。

胰島素是糖尿病治療過程中的一種常用注射藥物。從健康教育者和病人兩個角度，全球問卷調查糖尿病藥物注射技術現狀，結果顯示，胰島素不規范注射普遍存在，而以我國尤甚，導致療效不理想，其中也包括低血糖等問題。2011 年中華醫學會糖尿病學分會制定《中國糖尿病藥物注射技術指南》，就注射裝置、技術等方面給出指導; 2016 年進行修訂，新版的特點之一就是增加了心身醫學部分的篇幅［2］，更加強調心理因素和注射技術對療效的影響［2-6］。

規范教育、規范就診，指導病人治療達標，同時，也幫助病人走出誤區、消除恐懼、正確治療。這些指導與推薦會使病人得到更好的治療，并最終降低治療成本。新版指南將循證醫學結果與實踐操作標準結合起來，呼吁廣大醫務人員提高心身醫學和規范注射意識，糾正細節問題，提高療效以使病人更多獲益。

心身醫學對應于中醫的情志理論，中醫自古以來就非常重視情志對疾病的影響，其核心組成是七情五志與五神，七情指怒、喜、思、憂、悲、恐、驚，五志指怒、喜、思、悲、恐，五神指魂、神、意、魄、志。七情中“憂”與“驚”可以并到其相似中去，以對應五臟五行。《素問·陰陽應象大論》言: “人有五藏化五氣，以生喜怒思憂恐”［7］，五臟化五氣主五神，五氣五神生七情五志，其以五臟化生之精氣為物質基礎，以五臟所主之五神為神志基礎［7-8］，本研究情志問題主要討論七情五志部分，其簡稱為“情志”。

診療注射操作等信息，通過眼、耳、鼻、舌、身意傳遞給五臟，五臟精氣運動變化，內主臟腑功能，外主情志活動。對于糖尿病胰島素注射治療人群，久病及臟，五臟精氣在病理情形下易產生病理情志，而病理情志反過來又會影響臟腑，形成非良性循環。正常的情志波動所消耗之精氣可通過補養與調整而得以恢復; 但是，過激過久不當的情志，當其所耗超過了機體的調整能力和范圍時，失衡為病，稱 “七情內傷”。本研究主要從情志與五臟精氣相互影響的角度出發，探討糖尿病胰島素注射治療人群在情志相勝、養心養德、動靜兼修、食療藥膳、方藥、針灸推拿等幾方面的情志調養問題。

1 情志相勝

糖尿病胰島素注射治療人群，病理病機一般廣泛涉及臟腑氣血陰陽，而情志又是以臟之精氣為物質基礎，一方面，臟病常伴情志病; 另一方面，情志病亦可致臟病。《黃帝內經》以 “心藏神而為神明之用……心者，五藏六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五藏六腑皆搖”言情志之變所致氣機逆亂，而傷及臟腑。在《素問·陰陽應象大論篇》以“暴怒傷陰，暴喜傷陽”等講述七情內傷致病，以“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝悲”［5］論情志太過而致病，并有運用五行生克情志相勝法，撥亂反正，調養情志，養生治病，此堪稱中醫獨到之妙也。

2 養心養德

紀立農教授在新版注射指南的序中指出，在我國，即使是醫務人員，關于注射技術對血糖影響的認識也是有限的［2］; 事實上，關于情志對血糖影響的認識則更加有限; 新版指南更加重視這二者對療效的影響。應用卡片、圖片、幻燈、場景模擬、真實操作等具象資料，把專業知識技能與情志對治融入于互動式情境教育［9］，提高健康教育的水平和解決實際問題的效率，教學相長，夯實基本功，針對各方面知識盲點，不斷學習，增加知識儲備，建立良好情志的知識支持系統; 必要時及時推薦給專業人員協助解決，建立專家支持系統; 使用恰當的語言模式詢問、解釋，及時識別情志問題，對癥管理，以期心安神寧。

重視情志問題，切實將指南中指導的情志照護轉化到實際工作、生活中。積極宣導合理的治療方案與良好的血糖管理預期帶來的種種短期、長期臨床獲益，如提高生活質量等。正確言傳身教，規范教習，將正確認識、良好愿景與積極心態傳遞出來。

需要強調的是，對于易遺忘的老人，杜絕責備，努力幫助其養成核對用藥并記錄日記的習慣，盡最大可能避免漏用或重復用藥。及早識別失智病人，盡早應用多種醫療手段干預治療，以逆轉、延緩失智的進展。關注失能老人的情志調治，定期輔以心理疏導，及時識別負面情緒，鼓勵樹立信心，建立積極心態，關注其心理健康。

從安全注射的角度解讀指南，既要滿足病人的安全醫療，又要落實醫務人員、公眾及環境的安全問題。使用后的注射針頭屬于醫療污染銳器，處理不當會傷及他人、污染環境。廣泛宣導污染銳器針刺傷可能引發血源性病原體［如乙型肝炎病毒( HBV) 、丙型肝炎病毒( HCV) 、艾滋病病毒( HIV) 及梅毒等］感染，且這種風險可能通過不當棄置的針頭傳遞給下游人員，包括環衛人員、拾荒者、甚至家屬等普通人群。注射完成后，應立即將針頭從注射器上取下來，置入專用的廢棄銳器收集桶。如果沒有，可用有蓋的硬殼瓶罐替代，安全保存，待收集到足夠數量后交給醫務人員，再移送到專用廢棄銳器收集桶，集中銷毀。這種仁者愛人的博愛心、公德心，亦是養生護生。《內經》曰: “志閑而少欲，心安而不懼……美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕”，恬淡寡欲，讀古圣賢書，聽圣賢教誨，恭敬踐行。養生，實乃養心養德也。

3 動靜兼修

帶著不良的情緒、不安的心神修習內家功，無益;平和自然的心態，心安神寧方可內調氣血。病理情志時，可選擇散步、跆拳道等，以健脾疏肝解郁。《內經》曰“形勞而不倦”，按時節適度勞逸以養生護生。《素問·上古天真論篇》言“起居有常”，符“四時五藏陰陽”; 《靈樞·本神》云: “智者之養生也，必順四時而適寒溫，和喜怒而安居處，節陰陽而調柔剛。如是則僻邪不至，長生久視”。人之陰陽與自然之陰陽相應，天人合一乃養生之道也。老子有“靜為躁君”之哲言，坐忘以靜養心神，心靜則神安。動以養形，靜以養神，動靜互寓，形神兼養。

4 食療藥膳與方藥

一般來講，五臟和則情志易和，五臟病則情志易病。四診合參，評估五臟精氣充足與否及運化狀態，調治臟腑，以從根本上調治情志，無疑是中醫的優勢之一。比如，肝腎陰虛，焦慮發怒，可治以滋水涵木、滋陰柔肝之法; 脾肺氣虛，瘀滯不通，肝郁化火，過度焦慮，可酌用培土生金之法; 肝郁氣滯，抑郁惱怒，可治以疏肝健脾養血調經之逍遙丸，苔黃加丹梔以清火; 脾虛之便細或溏，舌胖齒痕，憂思心重，可予益氣補血健脾養心之歸脾丸等，辨證施治。

5 針灸推拿等

望聞問切，辨證、辨病、辨經絡，施以按摩、推拿、針灸等措施，比如，取少陽厥陰，以和陰陽、疏肝解郁，通調一身之氣機與代謝; 取陽明太陰，以顧護腸胃肺脾，活血化瘀，通調氣血，補養后天，以滋先天; 取太陽少陰，以分清別濁、固護藩籬衛表，養腎固本，調水火以成既濟之象。

6 小 結

善醫者先醫其心，而后醫其身，而后醫其未病。諸多疾病，除先天因素，多有情志因素摻雜。情志傷，則郁火痰濕飲毒內生外客，百病皆至，諸如，包括糖尿病在內的代謝綜合征等證紛呈。據臨床證候、經絡診察等四診信息，恰當運用生克制化情志相勝諸法，調整心態，辨臟腑辨經絡、施以針藥等調治臟腑以化情志之偏。