中醫論治陽虛型失眠的研究概況

王 坤，唐 明2，王佳寧2，修小惠，翟容乾

失眠，在《內經》稱之為“不得眠”“目不暝”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，臨床表現為睡眠時間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學習和健康[1]。失眠證型有多種，有肝火擾心證、痰火擾心證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證，臨床上陽虛而致失眠亦多見。現概括近年來有關陽虛失眠的相關文獻，對豐富辨證論治失眠內涵、縮短病程，提高失眠癥療效有重要意義。

1 陽虛論治失眠的理論依據

1.1 文獻來源 《內經》對陽虛火動有初步認識，《素問·陰陽應象大論》明確提出“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。”《難經》云：“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不能寐也。”這是最早提出陽虛失眠的論述[2]。漢·張仲景《傷寒論》記載：“火逆之下，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”此為心陽虛不能斂神氣，使心神浮越，神情不安，臨床用以治療失眠亦有效[3]。《脈經》：“少陰病，脈微。不可發其汗，無陽故也……陽氣反微，中風汗出而反燥煩，澀則無血，厥而且寒，陽微發汗，躁不得眠。”論述少陰病病人若以發汗之法損傷陽氣，則煩躁不得眠。明·張景岳提出：“萬物之生，皆由陽氣，但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過而氣反衰。”其大意為過亢之火，銷蝕陽氣，最終導致陽虛與火盛并見[4]。明·戴元禮《秘傳證治要訣》：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐。”清·鄭欽安《醫法圓通》：“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”可見，從陽虛論治失眠證據充分。

1.2 陽氣與睡眠 《素問·生氣通天論》：“凡陰陽只要，陽秘乃固。”由此可知陽氣在生命活動中的主導作用。《靈樞·大惑論》“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”衛氣屬陽，受人體真陽溫煦，陽氣旺盛，衛陽亦可充勝，其循行合乎常道，睡眠遵循正常規律[5]。晝寤夜寐是陽氣消長變化的過程，故陽氣在睡眠中占有重要地位。

2 陽虛型失眠的病因、病機分型

2.1 病因 導致陽虛原因較多，有先天稟賦不足，陽氣素虛；大病過后，陽氣受損；治療不當，藥物傷陽；年老體虛，陽氣漸衰。現代越來越多年輕人，本是壯年陽氣盛，筋骨強的年紀，卻屬于陽虛體質[6-7]，原因與現代社會有較大關系，當代社會工作競爭壓力大，導致很多人陽氣“煩勞則張”[8]，“熬夜族”越來越多，不能按時休息和保證睡眠質量，如《抱樸子·極言》曰：“寢息失時，傷也。”[9]一年四季處于空調室，喝碳酸飲料及濫用清熱解毒類抗生素，都克伐人的陽氣。陽氣漸虛，陰陽不和，寤寐失調導致失眠。

2.2 病機分型

2.2.1 陰陽失交 《靈樞·營衛生會篇》曰：“營在脈中，衛在脈外，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝與夜，故氣至陽而起，至陰而止。”說明白天衛氣運行于陽，陽氣充盛，各器官發揮正常生理功能，而夜晚衛氣入于陰，人體處于安靜狀態，人靜入寐。《素問·陰陽應象大論》：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”陰陽相得，故能入眠。如談氏所論“陽氣虛微，陰寒內盛，逼陽外越，陽不得入于陰。”[10]輕者虛陽無力，不能入于陰，使陽不交陰致不寐；重者五臟陽氣皆衰，而陰氣內盛，格拒殘存之陽氣，《傷寒論》述“傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者死。”

2.2.2 陽虛致瘀 血得熱則行，得寒則寧。陽氣具有

溫通血脈作用，陽虛易受寒氣侵襲，寒主收引，脈絡寒凝而拘急痙攣，氣血運行不暢，心失血脈供養，導致心神失養。若血瘀阻于心胸，出現心胸刺痛憋悶，亦可影響睡眠。

2.2.3 心陽虧虛，心神浮越 心主血脈，血的運行依賴于氣的推動，氣行則血行。氣虛累及陽虛，血運行無力。心陽受累而溫煦力弱，心神失養，浮散不安致失眠[11]。《蒲輔周醫療經驗·辨證求本》曰：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，愒愒然而動，少寐。”氣虛陽浮，心神浮越，近代祝味菊言“虛人而躁甚者，氣怯于內，陽浮于上，其為興奮，乃虛性興奮”[12]。虛火浮于上，擾動心神致失眠，此為嚴師“寒火”學說[13]。

2.2.4 中陽不足，血虛痰生 脾胃是人身體之樞紐，脾陽虛而致上下樞機不利。上下不能相交而導致心火偏盛，心神被擾致失眠，這符合李東垣提出的“陰火”說。《脾胃論》曰：“如若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣，既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛……火與元氣不兩立，一勝一負，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃為氣血生化之源，脾陽虛生化乏源，造成心脾兩虛型失眠。脾主運化，脾陽虛而運化失權，痰濕內生阻滯氣機，使上下不得交通，若痰濕停留上焦，阻滯心絡可致失眠不寐。

2.2.5 腎陽虛衰，心腎不交 腎主封藏。腎陽乃一身陽氣之根本，腎陽不足而攝納閉藏之力不足，陽氣浮躍于外而不入于陰，或時入時出，出現不寐或時寐時醒的現象。腎陽無以溫煦脾陽，脾胃運化失職而水谷精微無從所化，衛氣得無充養。故衛氣虛而循行障礙，導致失眠。最后，腎陽不足，腎水不升，腎陰不能濡養心陰，而致心失涵養，心火亢于上，心腎失交，亦不得眠。《醫法圓通》曰：“不臥一癥，因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上交于心，心氣即不得下降故不臥。”也就是說，心腎陽虛導致心腎不交[14]。

2.2.6 肝陽、肺陽不足 肝主藏血攝魂，陽虛致肝生理功能下降，神魂不寧。《血證論》曰：“肝病不寐者……若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”肝主疏泄，肝陽不足疏泄失職，臨床可見善太息、多夢進而影響睡眠。肺主宣發肅降，肺陽不足宣降失司，助心行血之力弱，導致心血不足養心神，另肺合皮毛，與衛氣密切相關，肺陽虧虛致營衛失和，影響睡眠。

3 陽虛型失眠治療

3.1 方藥治療 陽虛所致失眠，治則當以補氣溫陽，潛降安神為主。如《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。”陽虛當用補益藥[15]，用藥當選桂枝、肉桂、附子、干姜、仙茅、仙靈脾……元氣化元陽，因此在培補元陽基礎上，配以黃芪、黨參、白術等益氣之品[16]，并根據伴隨證候加減藥物。陽虛伴血瘀者可加桃仁、紅花、川芎；伴濕阻者可加半夏、蒼術、大腹皮等；伴氣郁者加郁金、合歡皮等。 “善補陽者必于陰中求陽”，桂附地黃丸是滋陰方六味地黃丸加肉桂、附子而成，附子溫潛陽氣，肉桂引火歸元[17]。

歷代醫家對治療陽虛型失眠多有論述。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”《醫學心悟·不得臥》：“有寒氣在內而神不安者，溫之而神自藏。”近代醫家祝味菊創立溫潛法[18]。孫記峰等[19]用溫陽安神法治療陽虛失眠效果顯著。周天梅等[20]選用潛陽丹加減獲得臨床滿意療效。吳佩衡將潛陽丹與封髓丹合用[21]，失眠得解。

3.2 針灸治療 晉代皇甫謐《針灸甲乙經》提到三陰交主“驚不得眠”。《太平圣惠方》記載神庭“主驚悸不得安寢，當灸之”。《千金要方》記載“陰交，氣海，大巨，主驚不得臥。”豐芬等[22]改良長蛇灸改善陽虛，從而治療陽虛失眠。范曉玲等[23]運用扶陽灸火配合足療治療陽虛失眠，療效顯著。

3.3 “治未病”思想在失眠防治中的應用 《素問·四氣調神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”強調未病先防的重要性。長期失眠嚴重影響人們的生活、工作、學習，故失眠日益成為威脅人類健康的一個重要疾病。因此對失眠防治有重要意義。根據治未病思想，通過“未病”“欲病”“已病”3個狀態進行調治[24]。治“未病”之人，應調暢情志，起居有常，勞逸適度，使得陰陽平衡。對“欲病”之人，應以疏導不良情緒，樹立良好心態作為關鍵，同時扶正益陽，可艾灸腧穴、三伏貼敷及膏方調治，以達陰陽和合，身體得安，寤寐平衡。

4 小 結

當今社會失眠者越來越多，證候類型復雜多樣。西醫一般采用鎮靜、抗焦慮藥物治療，長期服用易產生藥物依賴性。中醫是治療失眠不可缺少的方法。臨床治療失眠一般為重鎮安神、疏肝調神、養血安神等，較多人忽略陽虛型失眠。“治病必求于本”，治療失眠必不可囿于常規。故對陽虛型，應大膽使用溫陽之品。現代藥理學研究認為，溫陽藥可提高與物質代謝、能量代謝相關激素，中樞神經遞質含量[25]。目前存在一些問題：現有臨床報道多為單個單位研究或個人臨床總結，病例數相對較少，可重復性差，回顧總結較多，前瞻性研究論述較少；診斷與療效評定標準不統一，臨床療效很難得出客觀結論；綜合治療不全面，藥物治療應結合心理、精神調節。今后應加強中醫藥對陽虛型失眠的臨床研究，并充分利用古方，通過辨證論治，提高治療失眠水平。